我國(guó)80%人口分布在縣以下醫(yī)療衛(wèi)生資源欠發(fā)達(dá)地區(qū)，而大中城市卻集中了80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源，醫(yī)療水平發(fā)展極為不平衡。而三級(jí)醫(yī)院和先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備更是在大城市才有。這導(dǎo)致基層醫(yī)院病人都往市級(jí)醫(yī)院擠，而城市病人則都要進(jìn)三級(jí)醫(yī)院，加重市級(jí)醫(yī)院負(fù)擔(dān)，造成床位緊張，而基層床位卻閑置一邊，造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。
俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療引發(fā)國(guó)內(nèi)反思
近日因俄羅斯宣布公民可永久享受免費(fèi)醫(yī)療引起了國(guó)內(nèi)強(qiáng)烈反響。之所以受關(guān)注，很大程度上與對(duì)中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系不滿有關(guān)。
我國(guó)80%人口分布在縣以下醫(yī)療衛(wèi)生資源欠發(fā)達(dá)地區(qū)，而大中城市卻集中了80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源，醫(yī)療水平發(fā)展極為不平衡。而三級(jí)醫(yī)院和先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備更是在大城市才有。
這導(dǎo)致基層醫(yī)院病人都往市級(jí)醫(yī)院擠，而城市病人則都要進(jìn)三級(jí)醫(yī)院，加重市級(jí)醫(yī)院負(fù)擔(dān)，造成床位緊張，而基層床位卻閑置一邊，造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。
此外，看病難、看病貴問(wèn)題也反復(fù)被提及，以藥養(yǎng)醫(yī)成為醫(yī)院、醫(yī)生收取灰色收入的主要途徑。
從目前我國(guó)人口結(jié)構(gòu)看，老齡化趨勢(shì)非常明顯，同時(shí)伴隨著預(yù)期壽命的上升，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的剛需還將進(jìn)一步提升。這勢(shì)必會(huì)造成對(duì)有限醫(yī)療資源的進(jìn)一步需求緊張，如果不能引入民間資本、發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院，僅靠政府的行政力量難以解決。
事實(shí)上，連實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療的俄羅斯、香港也面臨同樣問(wèn)題。免費(fèi)醫(yī)療也讓醫(yī)院失去了盈利的動(dòng)力，醫(yī)生收入受到限制，在俄羅斯也普遍出現(xiàn)了醫(yī)生和醫(yī)院“灰色收入”的行為。排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、服務(wù)比較差的問(wèn)題也難以回避。
不過(guò)這種情況現(xiàn)在正在減少，主要是由于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模擴(kuò)大。據(jù)俄業(yè)內(nèi)專家估算，俄境內(nèi)有5.8萬(wàn)家非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在1.5億左右的整體人口中，約有8200萬(wàn)俄公民接受過(guò)收費(fèi)醫(yī)療治療，而且這一人數(shù)正以每年1.6%的增幅上升。
患者對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不滿以及對(duì)高端醫(yī)療服務(wù)的需求刺激了私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的勃興。行政手段和市場(chǎng)手段結(jié)合起來(lái)，能夠相得益彰。
公立醫(yī)院盈利難為灰色收入創(chuàng)造空間
對(duì)于中國(guó)而言，雖然政府在醫(yī)療投入上的資金在逐年增加、人均醫(yī)療健康支出在近五年的復(fù)合增速都超過(guò)了20%，享受醫(yī)保的范圍也在逐年擴(kuò)大。但難以回避的是，中國(guó)衛(wèi)生指出占GDP的比例仍然很低，由于人口基數(shù)問(wèn)題，截至2011年底，中國(guó)衛(wèi)生支出占比甚至低于低收入國(guó)家平均水平。
國(guó)家醫(yī)療投入不足，公立醫(yī)院盈利能力也受到抑制。目前，我國(guó)公立醫(yī)院收入大約有9%來(lái)自公共補(bǔ)貼，而且衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)的公立醫(yī)院基本沒(méi)有稅費(fèi)，但如果刨去補(bǔ)貼，除了少數(shù)三級(jí)醫(yī)院可以現(xiàn)實(shí)微利，絕大多數(shù)公立醫(yī)院都會(huì)虧損。
此外，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)中包括檢查、手術(shù)等費(fèi)用都由物價(jià)局規(guī)定，醫(yī)院沒(méi)有定價(jià)權(quán)，醫(yī)院只能依賴藥物收入，客觀上造成了以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，也是醫(yī)生多開(kāi)藥、收取醫(yī)藥賄賂的動(dòng)機(jī)。
衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)醫(yī)藥整體業(yè)務(wù)收入中藥品占比達(dá)到46%，而美國(guó)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中藥品占比僅為12%，當(dāng)醫(yī)生不能從陽(yáng)光收入中獲得其創(chuàng)造價(jià)值的匹配值時(shí)，灰色收入恐怕難以避免。
公立醫(yī)院難以盈利，醫(yī)生也難以通過(guò)陽(yáng)光途徑獲得更高的收入，而患者對(duì)醫(yī)療資源的需求卻日益增加，造成了“看病難、看病貴”的困局。僅靠政府推進(jìn)醫(yī)療體制改革難以在短時(shí)間內(nèi)獲得成效，遇到的阻力也非常大，因此亟需引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來(lái)推動(dòng)醫(yī)療體制改革。
事實(shí)上，早在1985年國(guó)務(wù)院就已經(jīng)提出引入社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，但受制于觀念與制度限制，長(zhǎng)期以來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展十分有限。
綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)和規(guī)模，目前公立醫(yī)院擁有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。中國(guó)共有公立醫(yī)院1.35萬(wàn)家，民營(yíng)醫(yī)院0.89萬(wàn)家。民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量雖然不少，但大多規(guī)模較小，在醫(yī)保定點(diǎn)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格等方面也缺乏與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的能力。
一直以來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院享受到的政策差距巨大，人為的將醫(yī)院劃分體制內(nèi)外，導(dǎo)致體制外的醫(yī)院，尤其是綜合性醫(yī)院的生存狀況堪憂。
激活民營(yíng)醫(yī)院 推動(dòng)醫(yī)療體制改革
關(guān)于醫(yī)院行業(yè)，尤其是?？菩葬t(yī)院，民營(yíng)資本進(jìn)入已久且發(fā)展十分不錯(cuò)，這類醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)可復(fù)制性極強(qiáng)，單店投入不需要太大就能有很好的效果，典型的例子比如眼科醫(yī)院、牙科醫(yī)院等。
而對(duì)于綜合性醫(yī)院，處境則尷尬很多，一方面如果不能被評(píng)級(jí)的話就會(huì)面臨醫(yī)生無(wú)職稱、無(wú)學(xué)術(shù)、且很難被病人認(rèn)可的尷尬，另一方面綜合性醫(yī)院前期投入大，如果直接采用新建的方式設(shè)立，則對(duì)產(chǎn)業(yè)資本而言投資回報(bào)期太長(zhǎng)，只能望而卻步。而通過(guò)公立醫(yī)院私有化的方式取得，則有諸多限制，成功的案例并不多。
不過(guò)目前鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的政策越來(lái)越明晰，能切實(shí)看見(jiàn)醫(yī)療改革釋放的制度性紅利。
目前國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院完全免稅，對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院而言非營(yíng)利性醫(yī)院免稅，營(yíng)利性醫(yī)院所得稅仍為25%（高新技術(shù)企業(yè)15%），不過(guò)自2009年起，營(yíng)利性醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始免征營(yíng)業(yè)稅。再加上營(yíng)利性醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)逐步擁有一定的自主定價(jià)權(quán)，使得民營(yíng)醫(yī)院的盈利水平很高。
2011年底開(kāi)元投資收購(gòu)了一家三級(jí)醫(yī)院——西安高新醫(yī)院。高新醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅；另外，西安高新醫(yī)院有限公司所得稅享受西部大開(kāi)發(fā)15%的稅收優(yōu)惠政策，盡管同公立醫(yī)院免稅待遇仍差距較大。但收購(gòu)后高新醫(yī)院煥發(fā)了生機(jī)，2012年實(shí)現(xiàn)收入3.86億元，較2011年增長(zhǎng)4倍，凈利潤(rùn)達(dá)到3700萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)近兩倍。
此外，金陵藥業(yè)也控股了兩家綜合性醫(yī)院，其中宿遷醫(yī)院為三級(jí)乙等醫(yī)院。改制后的宿遷醫(yī)院凈利率達(dá)到15-20%，而全國(guó)公立醫(yī)院凈利率平均水平僅為4-6%。由此可見(jiàn)，民營(yíng)醫(yī)院在公立醫(yī)院的夾縫中可以生存并成長(zhǎng)，政府需要進(jìn)一步理清在醫(yī)療體制改革中的地位和作用。
對(duì)此，建議縣一級(jí)政府應(yīng)放開(kāi)社會(huì)資本介入醫(yī)療服務(wù)供給領(lǐng)域，民營(yíng)化則管辦自然分開(kāi)；政府應(yīng)將衛(wèi)生工作重心放在擴(kuò)充醫(yī)療資源投入與嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保定點(diǎn)資格資質(zhì)審查，開(kāi)源與節(jié)流兼顧。
同時(shí)政府由管理者將退步至引導(dǎo)者，順暢溝通渠道，幫助公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院完成服務(wù)定位與自我認(rèn)知，由公立醫(yī)院發(fā)揮標(biāo)桿作用，并承擔(dān)流行病及疑難雜癥治療，同時(shí)發(fā)揮民營(yíng)醫(yī)院各自擅長(zhǎng)的專科診療經(jīng)驗(yàn)，做到分工明確，定位清晰。
結(jié)語(yǔ)：民營(yíng)醫(yī)院的盈利能力將繼續(xù)吸引民間資本進(jìn)入。而引入市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，既可以緩解“看病難、看病貴”，還將提高公立醫(yī)院的服務(wù)效率和水平，推動(dòng)醫(yī)療體制改革進(jìn)程。
