就算在一年前，“大醫(yī)院門庭若市，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀”這樣的新聞也屢見不鮮。但隨著醫(yī)保政策的改變以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（即俗稱的“社區(qū)醫(yī)院”）建設(shè)的完善，不少社區(qū)醫(yī)院已逐步走出冷清的局面，甚至有中心城區(qū)的社區(qū)醫(yī)院日接待市民高達(dá)300人次。
今年4月1日起，廣州市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌新制度全面實施，強(qiáng)化社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)管理政策。新政亮點在于，在廣州定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，職工醫(yī)保參保人要選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或一級醫(yī)院作為其普通門診報銷的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即選“小點”；在選定“小點”后，再選擇1家二級或三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診報銷的選定醫(yī)院，稱之為“大點”。
據(jù)廣州市醫(yī)保局統(tǒng)計，新政策實施首月，職工醫(yī)保參保人選擇小點的人數(shù)比去年同期有所增加，同比增加了28.67%；社區(qū)醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人就診量同比大增47.37%。老百姓的就醫(yī)習(xí)慣正在發(fā)生改變，但人氣爆漲的社區(qū)醫(yī)院也迎來了全科人才短缺以及藥物品類不足的“成長”煩惱。
■走訪
社區(qū)醫(yī)院最多一天
門診量達(dá)800多人次
今年4月1日，廣州醫(yī)保實行新政，參保人員必須選社區(qū)醫(yī)院（后簡稱“小點”）后方能辦理二、三級醫(yī)院（后簡稱“大點”）的選點手續(xù)。選點政策的變化將直接影響到職工醫(yī)保的報銷比例。例如，“小點”的比例由原來的75%上升到80%；經(jīng)“小點”轉(zhuǎn)到“大點”就醫(yī)的，報銷比例由原來的50%上升為55%；而未經(jīng)“小點”直接到二、三甲醫(yī)院“大點”就醫(yī)的，報銷比例只有45%。4月1日起，新辦理定點手續(xù)的職工，如果不定點社區(qū)醫(yī)院“小點”，連45%的統(tǒng)籌報銷都沒有了。
該新政實施將滿1個月，效果正在顯現(xiàn)。
廣州市醫(yī)保局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌選點新政策實施后，職工醫(yī)保參保人選擇小點的人數(shù)同比增加了28.67%。同時，4月，廣州市社區(qū)醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人就診量同比也大增了47.37%。
在社區(qū)首診的病種主要為常見病、多發(fā)病。4月，廣州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人通過醫(yī)保信息系統(tǒng)在社區(qū)首診后辦理轉(zhuǎn)診的有39792人次，辦理轉(zhuǎn)診申請后到大醫(yī)的為27495人次，占辦理轉(zhuǎn)診總?cè)舜蔚?9.1%。
早上9時左右，越秀區(qū)梅花街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科門診外，有六七撥患者在等候。記者發(fā)現(xiàn)，有的患者只需等候兩三分鐘，有的患者跟定某位醫(yī)生，就需要等候10至20分鐘?！耙郧盎旧弦粊淼骄湍芸瓷狭?，但現(xiàn)在要等等。不過這里方便啊，拿藥也比大醫(yī)院便宜得多。”陳姨對記者說。
“現(xiàn)在，我們的工作量比之前多了五成。”無獨有偶，剛剛搬到寺右新馬路北一街的越秀區(qū)東山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也迎來了“選點”小高潮。中心主任唐蔚介紹，醫(yī)保新政的實施也讓他們開展的家庭病床服務(wù)廣為人知，每天的接診量也比以前多出70多人次。
社區(qū)醫(yī)院看病等候時間長了，是患者的普遍反映。記者從越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)多方了解到，進(jìn)入4月后，城區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量普遍有一至兩成的升幅。
海珠區(qū)衛(wèi)計局局長蔡逸冬介紹，4月1日后，海珠區(qū)到社區(qū)醫(yī)院定點的居民數(shù)量增加了一倍，而首診在社區(qū)的數(shù)量大約增加了10%至15%。荔灣區(qū)南源街社區(qū)衛(wèi)生中心主任龐健也表示，今年在該中心定點的人數(shù)較去年增加了50%，門診量增加一兩成，最多的一天門診量達(dá)800多人次。
有醫(yī)生還表示，原來年輕患者是稀客，現(xiàn)在也越來越多了。從事會計工作的市民周穎告訴記者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就在她家附近，以前不太信任這家中心，但去大醫(yī)院看病確實麻煩，所以上個月她不小心感冒后就選擇在中心接受診療。從掛號到取藥，僅需25分鐘左右即可完成。
“除了方便，價格也是優(yōu)勢，醫(yī)生介紹說中心的藥品采取零差價銷售，而且社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保報銷可達(dá)八成，比去大醫(yī)院看病劃算多了”，周穎說，她看感冒只花了不到40元，如果在大醫(yī)院，有可能超過百元。
追問一
報銷比例增高 基金頂?shù)米幔?/strong>
由于存在著10%的轉(zhuǎn)診報銷比例，自然將大量增加職工醫(yī)保社區(qū)選點人數(shù)。醫(yī)保新政會否給城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金帶來支出的影響？
對此，市醫(yī)保局方面回應(yīng)，稱因新政實施時間較短，對基金支出的影響暫時體現(xiàn)不出來，需在該年度年終清算之后才能進(jìn)行比較。
記者查閱今年提交市人大審議的《社會保險基金預(yù)算草案》發(fā)現(xiàn)，在收入方面，2015年全市社會保險基金預(yù)算收入838億元，比2014年增加40.6億元，增長5.1%。在支出方面，2015年全市社會保險基金預(yù)算支出702.8億元，增加77.8億元，增長12.5%。草案增支原因有兩個，其中之一便是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的預(yù)算支出也將大增22.2%，原因在于參保繳費人數(shù)增加致使待遇支出增加和醫(yī)療費用水平提高。
今年全市社會保險基金預(yù)算收入838億元，比2014年增加40.6億元，增長5.1%。從執(zhí)行的保值增值計劃測算，今年利息預(yù)期收益將比去年增加近1億元。
綜合看來，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的運行情況，短期內(nèi)不必?fù)?dān)心。
追問二
參保人就診量大漲醫(yī)生夠嗎？
對于增加的病人，社區(qū)醫(yī)生紛紛喊累，因為除了接診病人，他們還有大量的公共衛(wèi)生服務(wù)包任務(wù)，如打疫苗、上門家庭醫(yī)生服務(wù)等，他們希望政府能提高社區(qū)醫(yī)生待遇，吸引更多人到社區(qū)醫(yī)院工作。
記者在梅花街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)現(xiàn)，新政實施后的一個明顯變化是有時候社區(qū)醫(yī)生也要加班了，短則半小時、長則個把小時，而這種情況以往較多出現(xiàn)在大醫(yī)院。
中國社科院人口與勞動經(jīng)濟(jì)研究所副研究員陳秋霖建議，社區(qū)醫(yī)院發(fā)展首先要解決好人才問題。短期內(nèi)，要想辦法讓高水平的醫(yī)生愿意到基層去，可繼續(xù)探索醫(yī)聯(lián)體、鼓勵有資質(zhì)的醫(yī)生自己開診所等方式；長期看，則要加強(qiáng)全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生工作者待遇，在職稱晉升、業(yè)務(wù)進(jìn)修等方面作出政策和制度安排。
去年發(fā)布的廣州提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的“1+3文件”中，就包括了加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和建設(shè)，完善全科醫(yī)生制度，規(guī)范全科醫(yī)生培訓(xùn)等內(nèi)容。
目前，廣州對全科醫(yī)生采取的是“5+3”培訓(xùn)模式，即5年臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷培訓(xùn)再加3年全科醫(yī)生培訓(xùn)，目前每年培訓(xùn)約250人，預(yù)計2015年能達(dá)到每萬常住人口2名全科醫(yī)生的目標(biāo)。
此外，從2013年開始，廣州還與中山大學(xué)等高等院校合作，每年培養(yǎng)50名全科醫(yī)學(xué)的研究生，他們在培訓(xùn)結(jié)束后將獲得碩士學(xué)位，作為高層次全科醫(yī)生和骨干進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。
追問三
基本藥物目錄能滿足病患需求嗎？
72歲的唐婆婆是老糖尿病患者，但她家附近的社區(qū)醫(yī)院沒有她需要的那款糖尿病藥。所以，唐婆婆每周仍然要坐公交去大醫(yī)院開藥。“如果有藥，我肯定來社區(qū)醫(yī)院看，我走到社區(qū)醫(yī)院只需要5分鐘，又不用坐公交車?！?
根據(jù)國家的基本藥品制度，社區(qū)醫(yī)院只能出售國家基本藥物名錄中所載的基本藥品。雖然廣州曾多次增加社區(qū)醫(yī)院基本藥物目錄，但由于多種常用慢性病藥都是進(jìn)口藥、合資藥，不屬于基本藥物目錄，導(dǎo)致部分慢性病患者在大醫(yī)院治療完畢后，也無法在社區(qū)醫(yī)院解決持續(xù)用藥問題。
針對上述情況，廣州目前已允許社區(qū)醫(yī)院按一定比例，自主采購不在基本藥物目錄里的藥品。根據(jù)現(xiàn)行政策，社區(qū)醫(yī)院自主采購非基本藥物目錄下的藥品，總金額和總數(shù)量都不可以超過40%，但是由于部分的進(jìn)口藥特別貴，數(shù)量不多就可能會導(dǎo)致金額超標(biāo)，因此社區(qū)醫(yī)院也正在調(diào)查哪些藥品才是患者最需要的。
海珠區(qū)南華西街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任林小銳說：“我們和廣州紅十字醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體，這一兩個月，我們的藥品目錄會進(jìn)行對接，把部分患者有需要的藥物品種采購到我們中心來。”
除了自行采購之外，醫(yī)生還表示一些基本藥物在控制慢性病上，可以達(dá)到進(jìn)口藥一樣的療效，建議患者考慮采用基本藥物，還可以享受醫(yī)保報銷。
“基本藥物也把血壓和血糖控制得很好，除非是一些合并癥比較多的，像糖尿病進(jìn)入到后期的時候，可能需要更高的治療手段才能控制好。現(xiàn)在利用政策，我們會把他轉(zhuǎn)診。”林小銳說。
專家建議
配套保障要做足讓社區(qū)醫(yī)院把患者留住
一直以來，患者就診喜歡“扎堆”大醫(yī)院，造成了大醫(yī)院不堪負(fù)累，市民“看病難”，基層社區(qū)醫(yī)院乏人問津生存困難等局面。之前有關(guān)部門也想了很多辦法，欲改變這一狀況，但收效甚微。
華南理工大學(xué)思想政治學(xué)院教授周云表示，廣州的醫(yī)保新政，充分使用了經(jīng)濟(jì)杠桿，取得了立竿見影的效果。事實上，公共政策的實施和推行，需要一些政策手段，經(jīng)濟(jì)手段也是其中之一。而醫(yī)保新政的實施可以看作是通過經(jīng)濟(jì)手段實現(xiàn)好的公共政策目標(biāo)的典范。
事實證明，很多疾病，基層社區(qū)醫(yī)院完全可以有好的治療效果。但由于種種原因，患者可能是出于心理上“不放心”的原因，更多還是選擇去大醫(yī)院，結(jié)果是“小病大治”，付出了更多的時間和金錢；大醫(yī)院由于患者眾多服務(wù)質(zhì)量難免打上折扣；而社區(qū)醫(yī)院則生存艱難——這實際上就是“三輸”的局面。
廣州通過醫(yī)保報銷比例的浮動，引導(dǎo)患者去基層社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，值得肯定。但周云仍提及，對于這一政策的全面和準(zhǔn)確的評估，還有待時日。從就診人數(shù)來看，這一政策的實施達(dá)到了立竿見影的效果，但看病這件事，“不看廣告看療效”，關(guān)鍵還在于患者能不能得到有效的治療，基層社區(qū)醫(yī)院能不能滿足患者最為根本的需求。
周云建議，基層醫(yī)療服務(wù)的提升需要基層社區(qū)醫(yī)院自己的努力，更需要公共管理部門的支持。好的政策在引導(dǎo)患者向社區(qū)醫(yī)院流動的同時，也需要有相應(yīng)的配套內(nèi)容，即相應(yīng)的資源向社區(qū)醫(yī)院的流動，人力、物力、財力等配套，從而切實提高社區(qū)醫(yī)院的實力。
“經(jīng)濟(jì)手段可以把患者引領(lǐng)到基層醫(yī)院，但這畢竟是帶有一定強(qiáng)制性的，政策效應(yīng)也只能是暫時性的，真正要讓社區(qū)醫(yī)院‘把根留住’，也就是把患者留住，必須要有好的醫(yī)生、好的設(shè)施以及隨之而來的好的療效。這恐怕是公共管理部門更應(yīng)該關(guān)注的事情?！敝茉普f。
