受惠大病保險 遠離因病致貧
“醫(yī)改惠民看江蘇”之一
今年初國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組明確在江蘇等4省開展綜合醫(yī)改試點。江蘇省隨即成立深化醫(yī)改暨省級綜合醫(yī)改試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由省委書記羅志軍和省長李學(xué)勇?lián)谓M長，部署醫(yī)改穩(wěn)步推進，以改革實效惠及民生。本報記者近日深入采訪，為您呈現(xiàn)江蘇醫(yī)改進行時中諸多方面的惠民實效。
連云港市海州區(qū)寧海鄉(xiāng)5歲女孩魏妍妍，患急性白血病?！盎ㄈメt(yī)藥費15.2萬多元。新農(nóng)合報銷8.5萬元，大病補償2.7萬多元，合計11.3萬元，超過醫(yī)藥費的七成！”魏妍妍的父親告訴記者：“孩子正在治療中，家里原本收入就不高，沒有這些補償報銷，我怕是要連覺都睡不著了！”
“因病致貧”是影響百姓生活幸福感的一大威脅，而目前，江蘇率先將城鄉(xiāng)居民納入大病保險，就是在深化醫(yī)改試點中，瞄準(zhǔn)群眾因病致貧、因病返貧的“痛點”，更好守護困難群眾生命健康，守住社會保障底線。
率先全覆蓋
頂層設(shè)計源于江蘇
“大病保險，主要是對新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊甙凑咭?guī)定報銷后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用再次補償，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用在基本醫(yī)療保險制度上給予的進一步保障。這意味著，醫(yī)保體系基本實現(xiàn)全覆蓋之后，從‘普惠’邁向‘普惠＋特惠’。”江蘇深化醫(yī)改暨省級綜合醫(yī)改試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)人士對記者說。
國務(wù)院辦公廳今年8月下發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，要求大病保險今年底前覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。記者了解到，這項惠民醫(yī)改頂層設(shè)計，來源于江蘇的“太倉模式”。
2012年9月，記者曾赴太倉市雙鳳鄉(xiāng)鳳中村采訪，當(dāng)時37歲的顧莉芬就是江蘇首個得益于大病保險改革新政的城市居民?！搬t(yī)保政策范圍報銷21萬元，實際報銷比例為63%，享受補充保險后又報了8萬元，實際報銷比例達到88%。”顧莉芬的丈夫王建剛感慨：“天上掉下救命錢，家里有了轉(zhuǎn)機。”
2011年，國務(wù)院醫(yī)改辦來太倉調(diào)研， “太倉模式”由此進入國務(wù)院醫(yī)改辦的視野，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛隨后專門來江蘇調(diào)研。2012年8月30日，發(fā)改委聯(lián)合衛(wèi)生部、財政部等六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》。孫志剛說，“大病保險”的頂層設(shè)計來源于江蘇的“太倉模式”，利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)保險作為大病補充保險的模式，將在全國范圍內(nèi)推開。
我省兩年前逐步擴大試點大病保險，去年底在全國率先覆蓋城鄉(xiāng)，全省5500萬城鄉(xiāng)居民納入大病保險范圍，補償比例不低于50%。按醫(yī)療費用高低分段確定支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。
省衛(wèi)生計生委主任王詠紅告訴記者：“以縣為單位人口新農(nóng)合參合率繼續(xù)保持在98%以上，各級財政最低補助標(biāo)準(zhǔn)提高到不低于380元，今年一季度，新農(nóng)合住院補償118.21萬人次，補償金額38.63億元，縣鄉(xiāng)兩級政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例保持在76%以上。”
“2041年，我省各地新農(nóng)合大病保險人均籌資超過20元，最高的南京市六合區(qū)達到60元。自2013年開展新農(nóng)合大病保險試點至今年6月底，全省37.45萬人次獲得新農(nóng)合大病保險補償，補償金額9.81億元，大病患者的醫(yī)療保障水平較新農(nóng)合基本補償提高了10個百分點，有效減輕了群眾負擔(dān)?！苯K省衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生處處長姜侖說，“大病保險是普惠于民堅實的一大步。”
政府與市場相結(jié)合
百姓無需多花錢
“大病保險”如何運作？江蘇探索了政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的創(chuàng)新形式。各地衛(wèi)生、人力資源與社會保障、財政、發(fā)展改革等部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例等基本政策要求，通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)。
據(jù)統(tǒng)計，我省已有南京高淳區(qū)、無錫江陰市等19個統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合基本保障交由中國人壽、太平洋人壽等保險公司經(jīng)辦；在已經(jīng)開展新農(nóng)合大病保險地區(qū)，東?？h等13個地區(qū)同步推出意外傷害等商業(yè)健康保險產(chǎn)品。
姜侖說：“從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆澇鲆粔K，用于大病保險的補償，不額外向參保者收取費用?！?
“大病保險制度的實施，有效提高了參保人員重特大疾病的醫(yī)療補償水平。”南京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師顧海說，在社會保障體系建設(shè)中，發(fā)揮商業(yè)保險的作用，有利于降低社會管理成本，提高社會保障水平。運用現(xiàn)代金融保險工具，發(fā)揮“經(jīng)濟杠桿”效用，老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高。
據(jù)了解，中國人壽保險股份有限公司江蘇分公司今年上半年賠付了5.09萬人次，基金基本實現(xiàn)收支平衡?！鞍凑帐罩胶狻⒈１疚⒗囊?，由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力?！敝袊藟郾ｋU股份有限公司江蘇分公司健康保險部總經(jīng)理助理徐德斌接受記者采訪時說：“依托專業(yè)優(yōu)勢，提供專業(yè)服務(wù)，有效控制風(fēng)險，保證基金合理有效使用?！?
記者在鼓樓醫(yī)院看到中國人壽江蘇省分公司的劉蓉，她是公司派駐鼓樓醫(yī)院的駐院代表，凡全省新農(nóng)合大病患者或該公司承辦的居民大病保險地區(qū)患者轉(zhuǎn)診至該院的，她都耐心提供服務(wù)。這也是“江蘇特色”——江蘇引入商業(yè)保險機構(gòu)第三方合作經(jīng)辦機制，在全國率先推行省級醫(yī)院駐院代表服務(wù)模式。
異地結(jié)算“一站式”
百姓無需多跑腿
鎮(zhèn)江80多歲的張大爺，退休后在無錫和女兒一起生活，老人有慢阻肺，經(jīng)常要住院治療，今年7月在無錫市人民醫(yī)院住院，總費用是17733.6元，除去醫(yī)保和大病保險報銷外，他個人只在出院辦手續(xù)窗口支付2174元，無需再回鎮(zhèn)江報銷，省去了奔波勞頓。
南京浦口區(qū)的張世英老人，向記者講述了轉(zhuǎn)診的過程：“區(qū)合管辦工作人員幫我們網(wǎng)上預(yù)約，轉(zhuǎn)到鼓樓醫(yī)院住院，花費13.6萬元，出院時新農(nóng)合現(xiàn)場報銷了6.3萬元，大病保險報銷1萬多元，我自己要付6.3萬元，醫(yī)院先墊著，回頭他們再結(jié)算，工作人員說，我不要煩了！”
“異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報工作已在全省面上推開，已公布南京鼓樓醫(yī)院、中大醫(yī)院等23家省級聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實現(xiàn)20類重大疾病按單病種、其他普通疾病按患者所在地政策提供聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報服務(wù)?！笔⌒l(wèi)生計生委主任王詠紅告訴記者，“通過新農(nóng)合信息平臺，實現(xiàn)在線預(yù)約異地轉(zhuǎn)診的醫(yī)院。通過省內(nèi)異地就醫(yī)信息平臺，按患者參合地政策提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，出院只交個人自付部分，該報銷的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與合管辦結(jié)算，這樣可以最大程度便利群眾，減輕參合患者醫(yī)藥費用負擔(dān)?！?
姜侖說：“計劃明年上半年，省市主要大醫(yī)院全面實現(xiàn)駐點服務(wù)，同時還將向省外醫(yī)院延伸。在統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一診療目錄、統(tǒng)一補償方案的基礎(chǔ)上，對統(tǒng)一轉(zhuǎn)診到省級聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的患者，通過省新農(nóng)合統(tǒng)一結(jié)算平臺，協(xié)助統(tǒng)籌地區(qū)和聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院做好統(tǒng)一結(jié)算服務(wù)，進一步實現(xiàn)新農(nóng)合、大病保險、醫(yī)療救助‘一站式’結(jié)報服務(wù)，方便參合群眾異地就醫(yī)?！?
