“在研究醫(yī)改國際經(jīng)驗給予我們啟示的基礎上，如何推動商業(yè)健康險更好地、更深入地參與醫(yī)改，將是我們下一步工作持續(xù)關注的重點?！?月8日，保監(jiān)會人身險監(jiān)管部主任袁序成出席健康保險專家座談會時表示，商業(yè)健康保險作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，得到了醫(yī)改工作的高度重視，近年來發(fā)展迅速。
然而，服務醫(yī)改涉及面寬、專業(yè)性強、難度很大，商業(yè)健康險要如何克服其發(fā)展初級階段的重重困難，才能不負眾望完成使命？
服務醫(yī)改 成效初顯
經(jīng)過30年發(fā)展，我國商業(yè)健康險在豐富醫(yī)療保障供給、提高醫(yī)療保障水平、減輕群眾醫(yī)療負擔、完善醫(yī)療保障體系等方面發(fā)揮了積極作用。
據(jù)袁序成透露，2002年以來，我國健康險保費年均增長25%,目前有100多家保險公司開展了商業(yè)健康險業(yè)務，備案銷售的產(chǎn)品涵蓋疾病險、醫(yī)療險、護理險和失能收入損失險四大類，有超過2300多個產(chǎn)品在售。
今年前7個月，商業(yè)健康險保費收入達1414億元，同比增長40.7%,高出保險業(yè)平均增速近21個百分點。2009年至今，商業(yè)健康險累計支付賠款超過2400億元，為投保人積累了超過3500億元的醫(yī)療保障基金。
值得注意的是，保險業(yè)借助在精算、服務、風險管理等方面的優(yōu)勢，積極參與城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務，服務國家醫(yī)改大計。據(jù)袁序成介紹，2009年到今年上半年，保險業(yè)累計受托管理醫(yī)?；?79.9億元，保費收入756.6億元，累計支付補償和賠款金額1157.9億元，服務人數(shù)超過2億人次。
深化醫(yī)改 寄予期望
近年來，黨中央、國務院先后出臺了一系列政策文件，支持商業(yè)健康險發(fā)展。
2013年9月，國務院印發(fā)了《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》，其中明確提出要“積極發(fā)展健康保險”;2014年8月，保險“新國十條”也提出要發(fā)展“多樣化健康保險服務”;2014年10月，國務院辦公廳印發(fā)的《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，則是國家從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務業(yè)、促進經(jīng)濟提質增效升級的高度定位商業(yè)健康險的功能作用，同時成為第一個全面部署商業(yè)健康險發(fā)展的專項文件。
今年5月，財政部、國稅總局、保監(jiān)會聯(lián)合印發(fā)了《關于開展健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》，決定對個人購買商業(yè)健康保險給予稅收優(yōu)惠政策；7月，國務院辦公廳正式印發(fā)《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》，明確由商業(yè)保險機構承辦大病保險。
對此，袁序成強調，這些文件的印發(fā)一方面表明國家高度重視商業(yè)健康險發(fā)展，希望其能在深化醫(yī)改和建設中國特色社會主義醫(yī)療保障體系中進一步發(fā)揮重要作用；另一方面，表明商業(yè)健康險面臨著巨大的發(fā)展機遇，未來成長空間很大。
基礎薄弱 亟待提升
醫(yī)改對商業(yè)健康險無疑寄予了很高期望，那么，商業(yè)健康險到底能對醫(yī)改做出哪些貢獻？我們可以從奧巴馬2010年起在美國實施的醫(yī)改案例中探知一二。
作為奧巴馬醫(yī)改計劃的總設計師，美國賓州大學教授Ezekiel J. Emanuel在座談會上介紹稱，醫(yī)改實施以來，美國醫(yī)療支出年均增長率有所下降，商業(yè)保險、醫(yī)療保險和醫(yī)療補助自2010年至2013年的醫(yī)療支出年均增長率分別為1.1%、-0.5%和-0.7%,較醫(yī)改前三年年均增長率分別降低了3個、2.9個和1個百分點。
Emanuel認為，控制醫(yī)療支出需要注意減少住院治療，同時控制慢性病，以減少所需的醫(yī)療專家、急診室和醫(yī)院服務。其中，商業(yè)健康險可以通過對家庭醫(yī)護服務、防控慢性病等項目提供更高報銷水平來實現(xiàn)更高質量的護理和更低的醫(yī)療費用。
不過，我國商業(yè)健康險發(fā)展與醫(yī)改要求與人民群眾的需求之間還存在較大差距，還面臨著一些制約其發(fā)展的困難和問題。
袁序成坦言，從行業(yè)外部看，社會各界對商業(yè)健康險的地位和作用認識不足，基本醫(yī)療保險水平的無序提高也制約了商業(yè)健康險的發(fā)展空間；從行業(yè)內部看，商業(yè)健康險發(fā)展存在基礎數(shù)據(jù)積累不足、專業(yè)能力有待提升、人才隊伍儲備和培養(yǎng)滯后等問題。
醫(yī)保關系 優(yōu)先把握
事實上，商業(yè)健康險高效參與醫(yī)改還有一個前提，就是處理好與醫(yī)院的關系。正如南開大學風險管理與保險系教授朱銘來所言，險企與醫(yī)院不應對立，而應是合作共贏的關系。
據(jù)中日友好醫(yī)院院長王辰院士透露，目前醫(yī)院與保險共同參與提質增效的積極性較低。對此，Emanuel認為，改變支付方式是減少不必要治療、減少昂貴但效用并不更好的治療的關鍵。通過選取有效的支付方式，醫(yī)生會促使患者保持健康，而不是僅僅在患者患病時才采取治療并接收他們住院。
據(jù)悉，中日友好醫(yī)院目前踐行了商業(yè)健康險發(fā)展的頂層設計，定期組織行業(yè)培訓，建立商保聯(lián)合工作組，選任商保專管員和商保服務醫(yī)師，構建了承擔商保的服務網(wǎng)絡。同時調研市場，尋找自身的保險需求，與險企合作開發(fā)健康服務、醫(yī)療風險、專科專病保障等新險種。此外，積極搭建商保結算平臺，與險企探討醫(yī)院費用監(jiān)管問題，主動優(yōu)化流程，適應協(xié)議險企的要求，并帶動新技術創(chuàng)新和應用，滿足險企的更高需求。
