自2009年醫(yī)改以來，臺州市基層醫(yī)療衛(wèi)生工作扎實開展，基層衛(wèi)生綜合改革深入推進，成效顯著。
但同時，基層醫(yī)療機構(gòu)人員總量不足、整體素質(zhì)不高，醫(yī)保政策有待完善，信息化建設(shè)滯后等問題仍然存在，有待進一步完善。
8月27日，市人大常委會組織了一場專題詢問會。在現(xiàn)場，市人大代表當起了考官，考生是市政府有關(guān)領(lǐng)導和相關(guān)管理部門，考卷主題是基層醫(yī)療衛(wèi)生工作——
一問分級診療如何推進
加強醫(yī)保杠桿作用
改變傳統(tǒng)就醫(yī)習慣
下午3點，詢問會正式開始。
“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策重住院、輕門診，不同等級醫(yī)院就醫(yī)，報銷差距太小，導致‘群眾看病無序性’加劇，達不到‘小病進基層，大病進醫(yī)院，康復到社區(qū)’的目標，對于實際情況，相關(guān)部門將如何解決？”人大代表發(fā)問。
另兩位人大代表，也提了與分級診療相關(guān)的問題?！耙恍┤藶榱诉_到多報銷的目的，就到縣級住院，甚至是‘掛床住院’，小病大治，既增加農(nóng)醫(yī)保支出，又擠占醫(yī)療資源，今后如何解決？”“實施分級診療后，遇到了哪些問題，短期原因有哪些，有何具體措施和保障制度？”
市人力社保局相關(guān)負責人的回答是：2014年5月，原新農(nóng)合管理職能由衛(wèi)生部門移交到人力社保部門，實現(xiàn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保三項制度統(tǒng)一管理；2014年12月，在全市實現(xiàn)了醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，將原來新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制。
目前，門診報銷比例為45%,600元封頂；住院最高報75%,在縣級醫(yī)院與在基層醫(yī)療機構(gòu)住院，報銷比例只有5%的差距。因差距太小，差別化報銷制度對分級診療起不到推動作用。從全省來看，杭州、寧波等6個地市，報銷比例的差距是5%,溫州、紹興等四個地市是5%至10%。
“目前，差別化報銷制度對推動分級診療的杠桿作用不明顯。下一步，我們在財力允許的范圍內(nèi)，盡可能往基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。一是拉開基層醫(yī)療機構(gòu)與縣級醫(yī)院的報銷比例，盡量從5%擴大到10%;二是門診報銷比例計劃達到50%;三是控制總量?！睋?jù)測算，門診報銷比例每提高5個百分點，全市基金支出增加3600萬元。
2014年，全市人均籌資水平為507元，2015年人均為597元，其中個人出195元，財政出402元。在繳費有限的前提下，管理部門將進一步考慮人民群眾的就醫(yī)需求，適當調(diào)整比例。
市衛(wèi)生計生委相關(guān)負責人表示，分級診療工作目前全國還處于試點階段，臺州市高度重視，主動提前實施。2014年12月，臺州市在玉環(huán)縣、三門縣開展試點。2015年6月底，分級診療在全市全面鋪開，但目前還處于起步階段，存在著轉(zhuǎn)診率低的問題。今年1月至7月，上轉(zhuǎn)住院7800人次，下轉(zhuǎn)衛(wèi)生院住院240人次，門診3600人次。
分析效果不好的原因，有以下幾個方面：群眾長期養(yǎng)成有病到大醫(yī)院就醫(yī)的習慣，一時很難改變；縣級醫(yī)院床位緊張，上轉(zhuǎn)住院安置也存在困難，基層衛(wèi)生院診療水平不高，群眾不愿意下轉(zhuǎn)；目前的醫(yī)保政策對分級診療起不了推動作用；四是目前信息化平臺建議、全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作等也剛啟動，加上上級醫(yī)院醫(yī)生工作忙碌，因此，雙向轉(zhuǎn)診率不高。
對此，下階段臺州市將著力抓好醫(yī)療資源配置和分級診療改革工作?！耙皇翘嵘t(yī)療資源總量；二是加大城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉力度；三是努力提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力和質(zhì)量，讓更多的病人下轉(zhuǎn)至基層；四是發(fā)揮醫(yī)保報銷政策的引導作用?！?
二問信息化平臺如何搭建
市民健康信息統(tǒng)一
醫(yī)療資源上下互通
現(xiàn)場，一位人大代表詢問關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的問題?！澳壳?，國家大力推進衛(wèi)生信息化建設(shè)，希望通過實現(xiàn)信息共享，有效建立上下互通的轉(zhuǎn)診渠道，但目前臺州信息化總體水平不高，平臺也沒有搭建完善。請問臺州市衛(wèi)生信息化平臺有哪些已經(jīng)建成，接下去還要做哪些工作？”
市衛(wèi)生計生委負責人介紹，近三年來，市縣兩級共投入1.1億元，用于搭建衛(wèi)生信息化平臺。目前，部分縣市區(qū)已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)，如路橋、溫嶺，每天實時點擊，即可查看門診病人有多少，都在看什么病。到今年年底，全市能實現(xiàn)互聯(lián)互通?！翱梢哉f，在管理信息化上，臺州市在全國地方一級城市走在了前列?！?
“但是，我們也在考慮：信息化還可以怎么做？如果今天我不是一個管理者，是一個普通市民，我需要什么樣的信息化平臺？”該負責人提出，“是不是可以用一張市民卡去解決就診、結(jié)算、掛號等問題呢？”
管理部門的設(shè)想是，如果能把市民分散在各家醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診信息、健康檔案、體檢結(jié)果等統(tǒng)一到市民卡中，市民拿著卡不管到哪家醫(yī)院看病，都可以及時看到既往病史，意義更大。
“另一塊就是區(qū)域性診療中心的建設(shè)。我們?yōu)槭裁匆▍^(qū)域性影像、檢驗、病理中心，最終目的就是醫(yī)療資源上下互通，居民在家門口就能得到快捷優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)?！?
三問人才隊伍如何建設(shè)
完善準入機制
提高現(xiàn)有人員的水平和待遇
根據(jù)調(diào)研結(jié)果，基層醫(yī)療機構(gòu)面臨人才短缺的困局，基層衛(wèi)技人員總體水平偏低，初級職稱和無職稱者成為基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的主體。如黃巖、臨海、三門，初級職稱和無職稱人員分別占人員總數(shù)的75%、57%、65%.
“高層次人才緊缺，人才留不住，導致基層醫(yī)療服務(wù)能力不足。我想問，基層醫(yī)療人才建設(shè)的有效措施有哪些？”一位來自基層的人大代表問。
市衛(wèi)生計生委負責人表示，這是臺州當前存在的比較大的問題，也是基層群眾不滿意的焦點問題。
他認為，加強基層人才力量，需要從三個方面去解決?！耙皇翘岣唛T檻，完善準入機制，提高對招用人員、特別是重要崗位人員的學歷和職稱要求，招收一批高素質(zhì)人才去充實力量；二是提高現(xiàn)有人員的水平，通過業(yè)務(wù)培訓、進修學習等方法提升在職人員業(yè)務(wù)能力，同時要在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源‘雙下沉、兩提升’上做足文章；三是提高待遇，從我們前期的調(diào)研情況看，基層的好醫(yī)生為何留不住，是因為事業(yè)發(fā)展空間不夠大，待遇不夠高，只要省級、三甲、縣級醫(yī)院一挖人，他們就走。因此，要積極爭取相關(guān)部門的支持，加大對邊遠地區(qū)衛(wèi)技人員的補貼力度等。”
關(guān)于醫(yī)療人才隊伍建設(shè)的問題一拋出，引起現(xiàn)場人大代表的不斷發(fā)問。
有人大代表疑惑：現(xiàn)行的績效工資制度，如何體現(xiàn)多勞多得，從而維護基層醫(yī)護人員的積極性？
市人力社保局、市衛(wèi)生計生委均認為，績效工資政策經(jīng)過數(shù)次大的改革，調(diào)整結(jié)構(gòu)比例，更加明確地體現(xiàn)了“多勞多得”的方向。
政策有了，關(guān)鍵要看如何運用?！叭缭O(shè)立獎勵基金制度，收支結(jié)余提取分配，獎勵醫(yī)療衛(wèi)生骨干，對于調(diào)動積極性都起到了很好的作用?！?
今年3月，我省提出醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。有人大代表認為，這一新政可以打破“老百姓不愿意去基本醫(yī)療機構(gòu)”的僵局?！澳壳芭_州的實施情況如何？是否會進一步推動？打算如何推動？”代表拋出了三個連環(huán)問題。
市衛(wèi)生計生委負責人說，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)實施半年多來，呈現(xiàn)叫好不叫座的局面?！斑@是全省各地都面臨的困惑?！痹撠撠熑诉M一步分析，若要充分執(zhí)行醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，需要政府從上到下突破，打破人員身份，社會各項保障跟著個人走，才能形成大環(huán)境，讓優(yōu)秀的醫(yī)生和醫(yī)療技術(shù)為整個社會享用。
四問藥物配送如何保障
加大宣傳力度
穩(wěn)步有序推進
“目前，臺州市僅在部分村衛(wèi)生室實施基本藥物制度或部分基本藥物制度。在村級層面，‘以藥養(yǎng)醫(yī)’問題仍然突出。但如果在村級層面全面實施基本藥物制度，財政壓力又很大。請問，這個矛盾該如何解決，實現(xiàn)基本藥物制度的全覆蓋？”一位人大代表提問。
市衛(wèi)生計生委負責人說，目前，臺州市采取因地制宜、分類實施的方式推行該制度，主要有三種模式——天臺、仙居實行區(qū)域內(nèi)所有村衛(wèi)生室全部配備和使用基本藥物零差率銷售，每個衛(wèi)生室每年補助2至3萬元；臨海、溫嶺、玉環(huán)實行在自愿選擇的基礎(chǔ)上，對實施基本藥物零差價的衛(wèi)生室經(jīng)考核后給予一定的補助；其他縣（市、區(qū)）則實行既可配備基本藥物又可配備非基本藥物，政府沒有補助的模式。
該負責人表示，村衛(wèi)生室實施基本藥物零差價不能一刀切，要在經(jīng)驗基礎(chǔ)上進一步擴大覆蓋面，力求穩(wěn)步推進，為百姓就醫(yī)提供更多的實惠。
另根據(jù)統(tǒng)計，截至2014年，臺州市慢性病患病人數(shù)約120萬人。慢病占用了大量的醫(yī)療資源，并占全市總患病人數(shù)、死亡人數(shù)、醫(yī)療費用的3個80%.市政府高度重視慢病防治工作，2011年在三門試點開展高血壓、糖尿病和重型精神疾病等“三大慢病”基本藥物免費配送，2013年全市全覆蓋。截至目前，全市各級財政已累計投入4919.4萬元。
免費藥物配送政策實施后，經(jīng)評估，患者高血壓、糖尿病相關(guān)知識知曉情況、血壓和血糖控制情況有明顯改善，心腦血管急性事件報告發(fā)病率和死亡率較以往有所下降，同時，慢性病患者因病致貧、因病返貧現(xiàn)象得到有效緩解，也緩解了醫(yī)患矛盾。
“對于這一塊工作，市政府將如何進一步辦好辦實，建立什么樣的保障機制呢？”
市衛(wèi)生計生委負責人表示，在慢病防治工作實施過程中，也存在發(fā)展不平衡，部分地方因?qū)嵤┎恢匾?，政策未真正落實，發(fā)放的免費藥品種少、價格低廉等情況，滿足不了群眾需求。
針對這些問題，下一步，有關(guān)部門將繼續(xù)做精做細慢病管理，完善推進免費藥物配送工作——
第一，進一步規(guī)范配送工作，增加藥物品種，適當加大經(jīng)費投入，提高藥品檔次，嘗試將其納入各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障報銷范圍，同時根據(jù)各地財政保障力度，提高主要慢性病門診或住院醫(yī)保政策報銷比例；第二，加大宣傳，提高各級衛(wèi)生部門政策的落實和病人的治療依從性，使惠民政策真正落到實處?！爸匾囊稽c是，要讓老百姓認識到，并不是藥越貴越好?！?
五問醫(yī)療急救如何普及
配置必要設(shè)備
納入地方課程推廣
在詢問會上，多位人大代表提問“醫(yī)療急救”.
“醫(yī)療急救對于保障生命健康作用積極，特別是當前，社會老齡化程度日趨嚴重，急救對象中60%是老年人。但是，基層醫(yī)療機構(gòu)在這方面發(fā)揮作用不大，急救設(shè)備落后，醫(yī)生水平差，這方面應(yīng)該如何加強？”
市衛(wèi)生計生委表示，要確保在第一時間進行搶救，首先要在全社會普及急救知識，如心肺復蘇、人工呼吸等，特別是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，基本急救知識要成為必須掌握的技能。
其次，要配好必要的設(shè)備。目前，天臺正作為試點開展“急救零距離”工程，即在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備救護車、擔架、設(shè)施，確保在第一時間救治輸送病人?！敖酉聛泶蛩阍谌型茝V?！?
“那么，政府在普及急救知識方面，又有哪些具體的打算呢？”另一位人大代表追問。
市衛(wèi)生計生委負責人回答，很多疾病在可防、可控的階段就需要做足措施，具體到急救，需要納入全員培訓范圍。對此，市政府亦有新的打算，即在全市中小學校以及各個階層的社會教育中，將生存教育納入地方課程進行推廣。
