“感覺都不是我了?！?
5月22日，坐在記者面前的孫宏濤如是說，微笑中透著疲憊?！皫滋鞗]著家”，他淡粉色的襯衫上，顯出深深淺淺的褶皺。
孫宏濤是北京阜外心血管病醫(yī)院(以下簡稱阜外醫(yī)院)心血管外科副主任醫(yī)師。同時，他還是一個“醫(yī)生集團”的主要創(chuàng)建者。
所謂“醫(yī)生集團”，實際上是一個名為“大家醫(yī)聯(lián)”(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)”)的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)平臺。在這個平臺上，優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源在不離開所在醫(yī)院的前提下，對接有需求的基層醫(yī)療機構。
目前，盡管“醫(yī)聯(lián)”已獲得投資機構千萬元級規(guī)模投資，“老板級”的管理層也到位了，但還有人才、保險等諸多方面需一一落實。這也是孫宏濤忙碌的緣由所在——他只能利用業(yè)余時間，四處談合作。
作為北京三甲醫(yī)院的一名醫(yī)生，他的本職工作其實并不輕松。就在接受記者采訪的前一天，孫宏濤負責的手術從早上8點一直持續(xù)到下午4點。
有媒體把“醫(yī)聯(lián)”稱為全國首個獲得巨額投資的體制內(nèi)“醫(yī)生集團”。這也暗示著，從“醫(yī)生集團”的角度而言，“醫(yī)聯(lián)”并非孤例。
政策為醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)“鋪路”
5月8日，“哈特瑞姆心律?？漆t(yī)生集團”在北京正式宣告成立。這一“醫(yī)生集團”由7位國內(nèi)知名的中青年心律失常專家聯(lián)合創(chuàng)建。
他們來自北京的6家大型三級甲等教學醫(yī)院，多數(shù)是所在醫(yī)院亞專業(yè)組負責人。其中一位，是孫宏濤的同學。
更早成立的“醫(yī)生集團”還有萬峰心血管專家聯(lián)盟。萬峰現(xiàn)任北京大學第三醫(yī)院心臟外科主任，在業(yè)內(nèi)被視為醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)領域最早探索者之一。
然而，真正意義上的自由執(zhí)業(yè)，在當下中國的醫(yī)療環(huán)境中并不存在。
我國現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法自1999年5月1日起施行，其第二章第十四條規(guī)定，“醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務”。
實踐中，醫(yī)師執(zhí)照只能在一家醫(yī)療機構內(nèi)實現(xiàn)單點注冊。這就給醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)形成障礙。
2005年4月30日，衛(wèi)生部(2013年3月17日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會正式掛牌，以下簡稱衛(wèi)計委)發(fā)布《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。按此規(guī)定，經(jīng)醫(yī)生所在醫(yī)療機構批準，可以為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。
有了這一規(guī)定，用“外出會診”形式某種意義上實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生并不在少數(shù)。只不過，很多人認為：這種多點執(zhí)業(yè)并不固定，而是有一定隨機性、短期性。
此外，在基層醫(yī)療機構對優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源的強烈渴求下，醫(yī)生利用節(jié)假日“走穴”現(xiàn)象并不鮮見?！白哐ā辈粌H包括出門診，還包括做手術。后者，在業(yè)內(nèi)俗稱“飛刀”。
據(jù)媒體報道，全國政協(xié)常委、原衛(wèi)生部副部長黃潔夫也曾表示，很多有經(jīng)驗的醫(yī)生星期五就坐飛機出去“走穴”，“偷偷地去”。
自2009年“新醫(yī)改”啟動開始，在政策層面，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)多次被提及。
2009年3月，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，“穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”。
2009年9月16日，衛(wèi)生部下發(fā)《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)作出規(guī)范。
其中提到：“醫(yī)師受聘到其他醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，應當經(jīng)所在單位和相關衛(wèi)生行政部門批準，并在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》中增加執(zhí)業(yè)地點。”且“醫(yī)師原則上應當在同一省、自治區(qū)、直轄市內(nèi)執(zhí)業(yè)，地點不超過3個”。
2011年，“鼓勵醫(yī)生到基層多點執(zhí)業(yè)”首次被寫進李克強總理的《政府工作報告》。而到了2014年11月，國家衛(wèi)計委和相關部門印發(fā)了《關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》(以下簡稱《意見》)，要求簡化多點執(zhí)業(yè)程序，鼓勵探索備案制。
北京的新政緊隨其后。2014年12月，北京市實施了新版多點執(zhí)業(yè)政策，取消了院長書面同意的審批環(huán)節(jié)和執(zhí)業(yè)地點數(shù)量限制。浙江、廣東等地的多點執(zhí)業(yè)政策也陸續(xù)出臺。
“醫(yī)生集團”被指進入“戰(zhàn)國時代”
在政策利好的大背景下，孫宏濤認為，“醫(yī)聯(lián)”生逢其時，“各方面與國家的要求都是一致的”。
眼下，“醫(yī)聯(lián)”的“年齡”還只有兩個多月。但一年多前，醫(yī)生孫宏濤就已經(jīng)與友人開始了籌劃。他們的想法是，醫(yī)改“只有醫(yī)生群體參與、深度參與，才能真正成功”。
孫宏濤認為，醫(yī)院里的醫(yī)生呈金字塔形結構?！搬t(yī)聯(lián)”最初瞄準的，就是這個金字塔的中上層。他們往往“臨床經(jīng)驗豐富，醫(yī)術沒話說，卻無法完全施展才華，也難以得到與能力匹配的資源”。
在一些大型公立醫(yī)院，有時甚至教授頭銜的醫(yī)師也有力無處使。
孫宏濤說，北京一家三甲醫(yī)院的一位教授，就曾寫信給山西、河南等多地的醫(yī)院自薦。一開始，這位教授被對方當成騙子。不過，“驗明正身”后，合作很快開始了。
醫(yī)生們對“醫(yī)聯(lián)”的熱情很快顯現(xiàn)出來。“很多醫(yī)生找我吃飯，往往上來大家先倒苦水，希望找出路。”孫宏濤說，在“醫(yī)聯(lián)”的團隊里，已經(jīng)聚集了一百多位醫(yī)生，來自北京多家“大牌”醫(yī)院，“不少人比我資歷高”。
除了副主任醫(yī)師群體、主任醫(yī)師群體，一些“站在金字塔尖”的頂級專家找了過來。“他們希望能借助這個平臺，帶動團隊建設。”
而早在體制內(nèi)的“醫(yī)生集團”不斷萌發(fā)之前，一些“出走”醫(yī)生在體制外也開始打造他們的團隊。
曾任三甲醫(yī)院上海東方醫(yī)院血管外科主任的張強，就是其中一位。
2013年上半年，“很早就提出了‘醫(yī)生集團’這個詞”的他，已經(jīng)開始了自己的嘗試。
按照張強的規(guī)劃，他的“醫(yī)生集團”要做自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的“娘家”，助其打理各種事務，包括簽約、法律支持等。
張強還曾對媒體強調(diào)，他們并非“醫(yī)生獵頭”?！矮C頭只是搭一個線，最終是醫(yī)生和醫(yī)院去簽約，獵頭拿介紹費?！?
“真正的‘醫(yī)生集團’應該是醫(yī)生抱團的一個組織，而不是中介機構。”在接受記者采訪時，他補充道。
伴隨著互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟勃興，更多的商業(yè)資本也進入了醫(yī)療領域。多點執(zhí)業(yè)的政策推進，成為市場一大利好。
3月28日，掛號網(wǎng)宣布成立“微醫(yī)集團”。成立當天，就有北京一家三甲醫(yī)院主任醫(yī)師率專家組加入。
4月21日，中國平安旗下的互聯(lián)網(wǎng)健康管理產(chǎn)品上線，可為平臺上的患者提供轉診服務。
此外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺好大夫在線副總裁何波也透露，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生團隊，可以獨立加入其平臺，無需所在醫(yī)院、科室信息。
在孫宏濤看來，“醫(yī)生集團”正是風起云涌之時。萬峰則用“戰(zhàn)國時代”一詞來形容這一情形。
不過，“醫(yī)聯(lián)”并不反對合作醫(yī)生同時與其他“醫(yī)生集團”簽約?！拔覀冋J為醫(yī)生是自由的?！睂O宏濤說，未來“醫(yī)聯(lián)”平臺可能有實體，比如和一家民營機構合作，把簽約醫(yī)生注冊在該機構。
真正落地面臨多重障礙
認為多點執(zhí)業(yè)尚存在很大風險的人，并不在少數(shù)。
一些公立醫(yī)院院長對此的表態(tài)是：以醫(yī)生的身份很歡迎，但如果以醫(yī)療行政管理者的身份，不得不考慮人力資源流失、隊伍穩(wěn)定性等問題。
2014年全國兩會期間，中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院副院長史大卓就曾對媒體說：“中國的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布很不均衡，允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，可有效緩解‘看病難、看病貴’，還能讓醫(yī)生的價值最大化，絕對是個好事。可目前如果我們醫(yī)院有哪個醫(yī)生向我提申請，我不會批準?！?
史大卓認為，除非打破醫(yī)生與醫(yī)院間的隸屬關系，否則多點執(zhí)業(yè)真正落地比較難。
“我只能說，公立醫(yī)院院長如果不反對本院醫(yī)生去別的醫(yī)院執(zhí)業(yè)，真的算是寬宏大量了?！睆垙妼τ浾弑硎?。
在他看來，體制內(nèi)“醫(yī)生集團”面臨的挑戰(zhàn)比體制外醫(yī)生要更大。
也是在2014年，第24屆全國腫瘤醫(yī)院管理學術研討會上，一場有關多點執(zhí)業(yè)的辯論會的反方拋出的問題包括：“一旦像泰國那樣開放醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，最優(yōu)秀的醫(yī)生將不是去邊遠貧困地區(qū)，而是去了大城市大醫(yī)院”“如果你開放了醫(yī)生，可以拿外快，整家醫(yī)院立刻人心浮動”“偷偷摸摸多點執(zhí)業(yè)是有醫(yī)療安全風險的，誰來擔”。
這3個問題并不新鮮，卻代表了很多人，尤其是醫(yī)院院長們的憂慮。
實際上，業(yè)內(nèi)專家和探索者們也在試圖給出這些問題的答案。
北京大學國家發(fā)展研究院教授劉國恩曾對云南昆明的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)進行調(diào)研。結果發(fā)現(xiàn)，同級醫(yī)院之間的多點執(zhí)業(yè)僅占30%，絕大部分醫(yī)生都是從上一級的醫(yī)院走向下一級的醫(yī)院。他認為，這正是醫(yī)改所追求的方向。
談及醫(yī)療安全風險，孫宏濤表示，這可以用保險的形式解決。“為加入的醫(yī)生買保險，再加上簽約醫(yī)院的保險，可為他們提供雙重保障，甚至考慮為他們定制保險。”
至于人力資源流失問題，北京大學衛(wèi)生法學研究中心主任孫東東在接受記者采訪時提出：“關鍵在于(醫(yī)院方面)建好制度，既有激勵制度，同時要有約束制度，還要有獎懲制度?！?
似乎每一個問題都有解決方式。但在現(xiàn)實中，多點執(zhí)業(yè)所面臨的障礙卻并不容易移除。
孫宏濤之所以選擇在體制內(nèi)創(chuàng)建“醫(yī)生集團”，正是出于擔心“出走”有吃老本的風險。他聽說，有的外科醫(yī)生離職后，一個月只有兩臺手術，“很艱難”。
不過，盡管仍在體制內(nèi)，他依然需要費心力協(xié)調(diào)利益關系。他并不打算自己嘗試多點執(zhí)業(yè)，有所顧慮是原因之一。
黃潔夫也曾坦言，醫(yī)療人才體制上的改革是個綜合性問題，牽涉社保、勞動、教育、財政等部門，不可能一蹴而就，“但不改革，多點執(zhí)業(yè)就是說說而已，醫(yī)生追夢可能就少了條路”。
還需完善法律“護航”
在一篇報道中，中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強這樣評價“多點執(zhí)業(yè)”：“從老死一家，到多點執(zhí)業(yè)，這對于醫(yī)生來說，無疑是很大的進步。不過，多點執(zhí)業(yè)只是中繼，自由執(zhí)業(yè)才是終點?！?
如果醫(yī)生能像律師一樣，“一次注冊，全國通用”，這也是孫宏濤對醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的向往。但他意識到：“自由執(zhí)業(yè)是個偽命題。”
“在當今的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法背景下，醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格有屬地屬性，自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生是不存在的?，F(xiàn)在所謂的自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生，只不過是一定屬地內(nèi)、體制外的多點執(zhí)業(yè)?！睂O宏濤補充說。
張強對醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)有另一種定義：“是指不屬于任何體制，并非按地域劃分的?！蓖瑫r，他也對記者表示，盡管現(xiàn)在有很多省已經(jīng)逐漸打破省內(nèi)多點行醫(yī)的限制，但跨省的還沒有。
他認為，在尚無政策允許的前提下，會診是一種好的解決方法，“我就是北京和睦家醫(yī)院的專家”。而因為改革涉及諸多內(nèi)容，所以要“慢慢來”。
在不少人眼中，多點執(zhí)業(yè)更大的意義體現(xiàn)在醫(yī)生能夠跨省、直轄市執(zhí)業(yè)之后。
“不是說局限在省、直轄市內(nèi)就沒有意義，但跨省、直轄市的意義更加重大?！睂O宏濤說，在他供職的阜外醫(yī)院，百分之七八十的病人來自外地。
這也是北京多家三甲醫(yī)院的現(xiàn)狀。
據(jù)國家衛(wèi)計委研究統(tǒng)計和抽樣測算，2013年，北京市內(nèi)三級醫(yī)院外來就診患者達3036萬人次，外來就醫(yī)流動人口日均70萬左右。北京市衛(wèi)計委主任方來英也表示，北京的三級醫(yī)院基本是“滿場”狀態(tài)，其中外來病人大約占三分之一，天壇醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院的外地病人比例更高。
在好醫(yī)生多集中在一線城市的情況下，地方醫(yī)院正為人才的稀少而發(fā)愁。內(nèi)蒙古自治區(qū)一家醫(yī)院負責人曾向孫宏濤訴苦，他們病人多，醫(yī)生少，尤其缺乏好醫(yī)生。
在德國學習時，孫宏濤得知，德國每50到100平方公里，就設有一個“心臟中心”。病患在這些中心——哪怕是地處偏僻地區(qū)的中心，得到的醫(yī)療服務水平和首都柏林相差不大?！八麄冊O計了一套引導的政策，來達到這樣的效果?！睂O宏濤說。
談及發(fā)達國家的醫(yī)生執(zhí)業(yè)情況，張強也稱，盡管美國醫(yī)生跨州執(zhí)業(yè)需要辦手續(xù)，但仍然可以看作是自由執(zhí)業(yè)。
除了跨省、直轄市執(zhí)業(yè)問題尚待法律完善之外，還有其他的法律問題需要解決。
比如，愛康國賓集團董事長張黎剛就曾在接受媒體采訪時，提出“國家未來需要對數(shù)據(jù)共享方面立法，讓病人有病案的處理權，如CT數(shù)據(jù)，能夠開放出來，醫(yī)院、醫(yī)療機構平臺可以互認”。
為“中國式病患”找出路
相比許多大型公立醫(yī)院對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的擔憂，民營醫(yī)院的態(tài)度截然不同。
北京和睦家醫(yī)院對外宣傳部工作人員在接受記者采訪時稱：“我們這里目前多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生有挺多，已經(jīng)與公立醫(yī)院形成了雙向的多點執(zhí)業(yè)模式，即雙方都有醫(yī)生來到對方醫(yī)院執(zhí)業(yè)?！?
對于衛(wèi)計委《意見》的出臺，上述工作人員表示“非常歡迎”，但他們也感到“大部分公立醫(yī)院醫(yī)生開展多點執(zhí)業(yè)時，與他們的第一執(zhí)業(yè)地點主管領導以及醫(yī)院領導的態(tài)度是否支持關系很大”。
孫宏濤也從民營醫(yī)院感受到了他們對合作的渴望。后者相關負責人通常的表態(tài)是：“隨時可以簽協(xié)議?！?
在孫宏濤對“醫(yī)聯(lián)”的設想中，這個平臺是“半公益性”的，且將采用合伙人制度運行?！拔覀兪轻t(yī)生合伙人，希望能幫助更多的‘中國式患者’?！?
從旁觀者的角度，張強也認為，體制內(nèi)“醫(yī)生集團”并非沒有可能“通過不斷調(diào)整，轉變?yōu)檎嬲饬x上的醫(yī)生集團，通過合伙制和股份制來運作”。
但他也提出了另外兩種可能：“一是走不下去，醫(yī)生直接回到體制內(nèi)。二是成為一個中介機構，給醫(yī)生牽線搭橋，安排合理醫(yī)生在外就診的時間，其實就是把‘走穴’合法公開化?！?
到阜外當醫(yī)生之前，孫宏濤也有帶著父親來北京看病的經(jīng)歷。這讓他對“中國式患者”的處境更為同情，“誰家沒有病人呢？”
今年4月，他還在朋友圈里記錄：“剛才在門診，又遇到一位患者家屬向我當眾下跪求助，這位六十多歲老人的舉動，讓我百感交集?！?
“加入我們這個平臺的醫(yī)生可能會有更體面的收入，多勞多得。但一般來說，收入也不會有飛躍性質(zhì)的提高?！辈贿^，他透露，團隊還將為平臺上的醫(yī)生提供出國學習、培訓的機會。
對于多點執(zhí)業(yè)能在多大程度上緩解看病難、看病貴，孫宏濤覺得，至少從“醫(yī)聯(lián)”的涉及來看，應該能有所貢獻。
“多少人千里迢迢來北京看病，家人陪伴左右，衣食住行樣樣都要花錢。而且一來往往就是一個星期甚至更長的時間。那種焦慮的心情，很容易讓人變得很不穩(wěn)定，甚至成為社會管理的隱患。如果他在家門口的醫(yī)院就能得到北京大醫(yī)院醫(yī)生的診治，是不是好了很多呢？”
從這個角度來說，這位醫(yī)生有時會感到，自己并不僅僅是名醫(yī)生；而他正在做的事，“超越了醫(yī)療層面的意義”。
理想與現(xiàn)實的對照讓孫宏濤感到“壓力很大”。在接受記者采訪時，前傾著身子的他，偶爾突然向沙發(fā)靠背上靠去，像是要短暫地將這種壓力釋放。
