張強醫(yī)生，英文名“Dr. Smile”，人如其名，永遠帶著一臉陽光和善的微笑，他喜歡在手術時戴花色的手術帽，就像《實習醫(yī)生格蕾》里的萬人迷醫(yī)生Derec，他還酷愛拳擊，努力把健康狀況保持在28歲左右，去年48歲體檢時，他仍然實現(xiàn)了這個目標。
他是中國最知名的靜脈曲張微創(chuàng)手術專家，創(chuàng)新的多項血管微創(chuàng)技術，填補了亞洲血管外科的空白。他也是國內第一個把腹腔鏡技術應用到血管外科的醫(yī)生，其自行設計的醫(yī)療器械，獲得了兩項國家專利。38歲的時候，他就升任主任醫(yī)生——這是醫(yī)生職稱中的最高級別，一般在45歲左右才能獲得。
2012年年底，享盡成就和榮譽的張強最后一次以體制內醫(yī)生的身份走出同濟大學附屬上海市東方醫(yī)院辦公室時，門外響起經久的快門聲，十多家媒體的記者蜂擁而上。他可能是新醫(yī)改提出試行“多點執(zhí)業(yè)”后，最知名的、在最年富力強時就走出體制的第一人，而且，他以辭職的方式完全脫離體制，走上了一條通往自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的道路。
醫(yī)療界內很多人相信，這位頂尖級醫(yī)生從體制內的離開，以及他今后計劃實施的夢想，將是具有歷史意義的標志性事件。
兩年后，由張強一手創(chuàng)辦的“張強醫(yī)生集團”成為國內首屈一指的醫(yī)生執(zhí)業(yè)團體，它引進了發(fā)達國家通行的PHP模式（Physician Hospital Partnership，即醫(yī)生-醫(yī)院合作模式），旨在成為中國第一個真正意義上的自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生平臺。今年5月，張強醫(yī)生集團完成股份制改造，在一系列融、投資計劃完成后，將加速登陸新三板。
在過去二十多年內，受制于醫(yī)療體制的種種約束，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的探索在中國一直舉步維艱。業(yè)內認為，張強醫(yī)生集團如能成為一支有影響力的力量，將能推動自由執(zhí)業(yè)探索的巨大進步，幫助新醫(yī)改實現(xiàn)其中一項核心任務——“解放醫(yī)生”。
健康界傳媒創(chuàng)始人趙紅說，從2009年新醫(yī)改到現(xiàn)在的6年間，醫(yī)療體制整體上變化并不大，能感受到的最大的活躍群體就是醫(yī)生，他們就如破冰者，推動著醫(yī)改堅冰融化。
自由執(zhí)業(yè)探路者
對于張強和很多有情懷的醫(yī)生來說，自由執(zhí)業(yè)是一種抱負和夢想。
在美國、加拿大、澳大利亞等西方發(fā)達國家，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)早已是一種通行模式，即持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師，可以自由選擇個體、合伙或者受聘于醫(yī)院的行醫(yī)方式。醫(yī)生可以自由流動，充分競爭，讓市場來為醫(yī)生定價。
一份相關的數據顯示，美國共有230187名自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生，其中，52.8%為獨立行醫(yī)，37.1%為2-5名的醫(yī)生團隊，6.3%為6-9名的醫(yī)生團隊，3.7%為10名或以上的醫(yī)生團體。
而由于法律和體制的禁錮，中國95%以上的醫(yī)生為固定執(zhí)業(yè)點行醫(yī)。在缺乏市場化定價機制以及醫(yī)療資源過度集中的體制下，中國醫(yī)生收入不高，勞動強度卻大得驚人。
由中國醫(yī)師協(xié)會在今年5月底公布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示，超三成醫(yī)生每周工作60小時以上，六成以上的醫(yī)生對收入“不滿意”，認為自己的付出與收入并不匹配，在醫(yī)療暴力方面，近6成的醫(yī)務人員受到過語言暴力，13%的醫(yī)務人員受到過身體上的傷害，發(fā)生傷醫(yī)事件時，院方采取不顧是非息事寧人和無任何表示的占到了4成以上，這樣的處理方式讓很多醫(yī)生感覺寒心，64%的醫(yī)生不希望自己的子女或親人從事醫(yī)療行業(yè)。
定點執(zhí)業(yè)客觀上也造成優(yōu)質醫(yī)療資源不能合理流動，占資源絕對主導地位的公立醫(yī)院，對市場的虹吸效應過大，是看病難的根源問題之一。
在業(yè)界看來，醫(yī)生實現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)可能會成為改變我國固有醫(yī)療體制的關鍵一步。國家層面，2009年新醫(yī)改方案提出，要穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)；上海在2011年底正式開始試點多點執(zhí)業(yè)，北京、浙江、甘肅等多個省市也正在考慮研究相關管理辦法和實施細則。
不過，上海試行三年多來，在醫(yī)生中的歡迎度一直不高。究其原因，醫(yī)生和醫(yī)院都對多點執(zhí)業(yè)存在很大顧慮。上海多家公立醫(yī)院的負責人告訴記者，目前，三級醫(yī)院由于患者集中，幾乎所有科室仍處于缺人狀態(tài)，醫(yī)院首先要考慮醫(yī)生能否滿足自身的需求，而多點執(zhí)業(yè)可能會影響到院方對醫(yī)生的管理權。而醫(yī)生的顧慮則是，目前中國對于醫(yī)生是否成功的標準主要還是顯示在職稱上，因此醫(yī)生并不愿意因申請多點執(zhí)業(yè)而冒險得罪第一執(zhí)業(yè)點的院方。
因此，有醫(yī)療界的投資人和學者表示，看起來，醫(yī)改在“解放醫(yī)生”這個關鍵問題上的改革措施，似乎是失敗了。
然而，張強正是看到了“多點執(zhí)業(yè)”所釋放出來的機會。他說，“我們現(xiàn)在大多數醫(yī)生的觀念是嚴重滯后于政府、滯后于社會的，我認為，政府推多點執(zhí)業(yè)的意圖，是為了將來的社會化軟著陸所做的過渡機制?！?
究其根本，仍是公立醫(yī)院的體制阻礙了自由執(zhí)業(yè)的試點，若想真正實現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)，不對舊體制動刀很難取得實質成功。但是，曾在三家公立醫(yī)院工作并擔任過管理層的張強坦言，公立醫(yī)院的體制問題要靠自身來解決可能是比較困難，醫(yī)生這個群體可以主動在醫(yī)改中起到一些作用。
張強醫(yī)生集團實際上就是為愿意出來自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生搭建一個有歸屬感的平臺，由公司擔任“經紀人”的角色，幫助醫(yī)生處理除了看診和手術以外所有的事情，公司為每一名簽約醫(yī)生都提供專業(yè)的服務團隊，包括護士、秘書及麻醉師，并由集團出面與不同的醫(yī)療機構簽約，解決醫(yī)生手術時需要的空間、設備、機械等問題，同時提供法律支持，解決醫(yī)生的后顧之憂，更好地為病人提供服務。
從去年起，上海、北京各大三甲醫(yī)院的多位骨干專家陸續(xù)離開體制，加盟張強醫(yī)生集團?，F(xiàn)在，張強醫(yī)生集團已經擁有了7個?？茍F隊，與上海、北京四家高端醫(yī)療機構形成了合作。
跟進者越來越多
“這將是一個巨大的市場?！壁w紅說，“更多的醫(yī)生開始關注自己的生活質量、職業(yè)規(guī)劃，關注自己未來在哪個領域里面、哪種市場形態(tài)中可以選擇到適合自己的平臺?！?
記者了解到，多家知名投資基金已經開始涉足或關注像醫(yī)生集團這樣的公司。
紅杉資本中國基金合伙人陳鵬輝向記者表示，投資的主要邏輯在于，醫(yī)療的本質是醫(yī)生。他說，“醫(yī)院很重要，但醫(yī)生尤其重要。醫(yī)生集團這個新的模式，以及最近很多創(chuàng)新的努力和嘗試，為我們投資于醫(yī)療服務行業(yè)打開了一扇新的門?！?
醫(yī)生不僅是核心資源，也是稀缺資源。陳輝鵬估算說：“我沒記錯的話，我們國家有300萬左右的醫(yī)生，但真正能達到發(fā)達國家、比如美國的MD（Doctor of Medicine, 即醫(yī)學博士）水平的那種人，可能最多只有十萬到二十萬，而現(xiàn)在領先的互聯(lián)網醫(yī)療公司在定位優(yōu)質醫(yī)生的總量時，基本都是以千位級在算，大概也就是在七、八千左右。”
而另一家有深厚醫(yī)療產業(yè)背景的弘暉資本，也開始將目光轉向如何聚集優(yōu)質醫(yī)生這塊稀缺資源，甚至可能親自涉足其中。在過去，弘暉資本的主要投資領域還是在醫(yī)療機構，以及與醫(yī)療機構相關的互聯(lián)網應用上。
事實上，如果說張強醫(yī)生集團在當年還只是一個“膽大妄為”的特立獨行者，那么到今天，已經有越來越多的人正開始嘗試效仿這種模式。
今年3月，北京阜外心血管病醫(yī)院心血管外科副主任醫(yī)師孫宏濤發(fā)起組織了“體制內醫(yī)生集團”，通過互聯(lián)網平臺，對簽約醫(yī)生根據患者預約安排診療服務。
5月8日，一個由北京6家大型三甲醫(yī)院心律失常專業(yè)骨干組成的“哈特瑞姆心律專科醫(yī)生集團”宣告成立，成為我國心內?？祁I域第一個?？漆t(yī)生多點執(zhí)業(yè)平臺。
5月15日，落戶在廣州的“私人醫(yī)生工作室”也正式揭牌運營，中山大學附屬第六醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的3位專家正式接診。
今年下半年，國家衛(wèi)計委和上海市重點醫(yī)改項目上海國際醫(yī)學中心（簡稱SIMC），也將試水醫(yī)生合伙人制度，醫(yī)生可以技術入股的形式，與SIMC共同成立獨立法人的技術服務公司或設立新醫(yī)院，SIMC從一個醫(yī)療機構，變身為服務于醫(yī)生創(chuàng)業(yè)、擁有孵化器功能的天使基金。
盡管這些嘗試仍不是完全獨立運營在醫(yī)院體制之外，但方向均為組成醫(yī)生集體，為他們尋找市場化的多點執(zhí)業(yè)合作，這種新的醫(yī)療服務業(yè)態(tài)正在形成。
事實上，SIMC的轉型，從某種程度上，也象征著醫(yī)生這個主體已經成為醫(yī)改的中堅力量。
SIMC是上海新醫(yī)改催生的一家高端非公立醫(yī)療機構，也是國家衛(wèi)計委和上海市的重點項目以及鼓勵發(fā)展高端醫(yī)療的典型，原衛(wèi)生部部長陳竺曾親自出席該項目的奠基儀式。
上海原本希望把SIMC作為一塊醫(yī)改“試驗田”。它試驗的課題主要有兩項，一是醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，在上海市衛(wèi)生部門的支持下，SIMC與上百位三甲醫(yī)院最精銳的骨干專家簽約多點執(zhí)業(yè)，意圖打造一個“超級醫(yī)院”；二是公立醫(yī)院的非盈利性改革，上海新醫(yī)改方案提出，要逐步剝離公立醫(yī)院的特需醫(yī)療，使公立醫(yī)院回歸公益性的本質，為此，《上海市醫(yī)療衛(wèi)生設施布局規(guī)劃（2008——2020）》（草案）提出，分別在浦東和虹橋商務區(qū)建設上海國際醫(yī)學中心、新虹橋國際醫(yī)學中心兩個醫(yī)療功能拓展區(qū)，將公立醫(yī)院的特需醫(yī)療剝離進入上述兩個國際醫(yī)學園區(qū)。
然而，SIMC在2014年5月正式運營至今，并不順暢。
2014年的平安夜，SIMC醫(yī)療院長兼首席內科醫(yī)生繆曉輝宣布離職?？姇暂x是國內知名感染病學和肝病學專家，加盟SIMC之前，是中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院長征醫(yī)院副院長。他的離開，成為SIMC運行不暢的一個標志性事件。
記者從熟悉SIMC運營狀況的知情人士處了解到，目前醫(yī)院的病床空置率高達90%以上，門診也是門庭冷落，并有大量員工離職。
多位醫(yī)療界內人士對記者表示，SIMC依靠體制內的推動來做的試驗，實際上算是失敗了。而此次轉型變身，可能是救其于危難之中的最好機會。
自由執(zhí)業(yè)的土壤還未成熟
不過，由于自由執(zhí)業(yè)的土壤在中國還不成熟，醫(yī)生集團在當下的發(fā)展仍面臨局限。
首先，醫(yī)生要從“單位人”轉為“社會人”，這一身份的轉變始終遭到重重困難。我國從1999年開始施行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師實行注冊制，在當地衛(wèi)生行政部門注冊后，按照注冊的執(zhí)業(yè)地點和范圍從事醫(yī)療活動。這決定了醫(yī)生定點執(zhí)業(yè)的“單位人”屬性。
如果要推行多點執(zhí)業(yè)甚至是自由執(zhí)業(yè)，就必須打破上述法律框架，使醫(yī)生作為“社會人”得到合法化。
2013年9月，深圳曾經首次就醫(yī)師多點自由執(zhí)業(yè)制定過一份實施細則，其中的核心內容就是解決自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生身份合法化的問題，但當時提交給廣東省衛(wèi)生廳后，被批評“步子邁得太大”而擱淺。
此后，北京、浙江先后就多點執(zhí)業(yè)推出更寬松的改革。北京申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生從過去要取得書面同意，改為向第一執(zhí)業(yè)地點所在醫(yī)療機構報告即可；浙江多點執(zhí)業(yè)的新政降低了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的準入條件，要求醫(yī)療機構應允許醫(yī)生在法定工作日每周可安排一天用于多點執(zhí)業(yè)，同時首次提出探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，對于副主任醫(yī)師以上職稱、重點或緊缺專業(yè)醫(yī)技人員，允許其在浙江省內任一醫(yī)療機構內執(zhí)業(yè)，無需辦理醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)登記手續(xù)。
據報道，深圳也將再次制定醫(yī)生執(zhí)業(yè)管理方式的改革方案，可能將建立醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)地點自行報備制度，全面放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點限制，實行“統(tǒng)一注冊，全城通用”。
不過，與這些地方出臺的方案相比，國家層面的改革始終顯得較為保守。
除了醫(yī)生身份的重塑問題，整個業(yè)態(tài)環(huán)境還缺乏對醫(yī)生集團的支撐。
在PHP的模式中，醫(yī)生和醫(yī)院不再是雇傭關系，醫(yī)生通過保險公司或患者獲得收入，收入標準按照國際通行的CPT-CODE標準（標準化醫(yī)療服務薪酬計算方式，即按照服務時間與難度權重計算醫(yī)生的報酬），醫(yī)院僅僅成為提供設備和空間的場所，醫(yī)生成為醫(yī)療服務中的核心資源。
陳鵬輝說，PHP在美國是較為通行的模式，在美國，是把醫(yī)院和診所都建好了，甚至護士也已經配備了，醫(yī)生或者醫(yī)生集團可以拎包入駐，有完善的基礎設施提供給醫(yī)生集團，但在國內，目前這一塊還有待發(fā)展，醫(yī)生集團缺乏一個跟他們配套的基礎設施。
正是因為如此，張強醫(yī)生集團目前合作的機構仍僅限于有外資投資的高端醫(yī)院，如臺資背景的上海禾新醫(yī)院、美資背景的和睦家醫(yī)院、沃德醫(yī)療中心等，這些機構在與自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生集團合作方面已經有成熟的土壤和經驗。
這也直接帶來了支付方的問題。醫(yī)生集團入駐的高端民營醫(yī)院，目前還未與醫(yī)保掛鉤，主流仍是自費病人。張強坦言，這是一個殘酷的現(xiàn)實，導致大多數患者看病不是跟著醫(yī)生走，而是跟著醫(yī)院。
張強說：“醫(yī)生集團的簽約對象不僅是民營醫(yī)院，也包括公立醫(yī)院，PHP的目標在于實現(xiàn)醫(yī)生價值的同時，讓醫(yī)療機構以更低的成本獲得優(yōu)質醫(yī)生資源?！?
6月4日的國務院常務會議上提出，要將社會辦醫(yī)納入醫(yī)保定點范圍，這可能會改善醫(yī)生集團的生態(tài)環(huán)境。
盡管如此，醫(yī)生集團所推崇的自由執(zhí)業(yè)，也只是醫(yī)改系統(tǒng)工程的一個環(huán)節(jié)，其適用的群體可能也局限于一部分成熟專家。多名業(yè)內人士還表示，患者就醫(yī)不僅是看醫(yī)生，還要看平臺整體的醫(yī)護體系是否完善，需要實驗室、影像、手術室、麻醉醫(yī)生，復雜的手術還需要重病監(jiān)護室，很多民營機構并不具備這些條件。
