長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療體系始終受制于一個(gè)二元悖論。
一方面，全民平均擁有的醫(yī)療資源非常匱乏；
另一方面，優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療資源卻只集中在少數(shù)的大醫(yī)院。
在這樣的現(xiàn)狀下，病人只能用腳投票，小病也都上大醫(yī)院看。這人為的造成了看病難和看病貴的問(wèn)題，對(duì)服務(wù)方和支付方都造成了很大的擠壓。分流和控費(fèi)就成為了醫(yī)改下來(lái)急需解決的問(wèn)題。
要推動(dòng)控費(fèi)，除了限制大醫(yī)院的發(fā)展并控制產(chǎn)品方的價(jià)格以外，分流的意義非常重大。本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，分流也是控費(fèi)的一種有效手段，因?yàn)榛鶎俞t(yī)院各類(lèi)成本都要比大醫(yī)院低很多，基礎(chǔ)醫(yī)療對(duì)醫(yī)療支出的降低有著重要的作用。在政策和市場(chǎng)需求的推動(dòng)下，各類(lèi)社會(huì)資本也都開(kāi)始涌入基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司的進(jìn)入則成為各方關(guān)注的焦點(diǎn)之一。自去年以來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司雖然獲得了大筆的融資，但始終無(wú)法找到明確可行的商業(yè)模式，這主要是源于支付方的缺乏和服務(wù)方在后端無(wú)法跟上。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司希望通過(guò)進(jìn)入線(xiàn)下的基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域，來(lái)解決沒(méi)有支付方和服務(wù)跟不上的問(wèn)題。但是，中國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療長(zhǎng)期以來(lái)積貧積弱，這是一個(gè)遠(yuǎn)比線(xiàn)上醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜的市場(chǎng)，以輕資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)見(jiàn)長(zhǎng)的互聯(lián)網(wǎng)公司要切入傳統(tǒng)重資產(chǎn)模式，其難度反而更大。因?yàn)檫@意味著不僅要面對(duì)極其困難的市場(chǎng)挑戰(zhàn)，還要改變固有的互聯(lián)網(wǎng)思維，更多的從做好每一個(gè)服務(wù)細(xì)節(jié)開(kāi)始。
面對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司的涌入，一些輿論甚至認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)可以顛覆傳統(tǒng)的診所發(fā)展，進(jìn)而開(kāi)創(chuàng)新型的商業(yè)模式，為醫(yī)患雙方都創(chuàng)造價(jià)值。但，基礎(chǔ)醫(yī)療的困境并非一朝一夕就形成的，也非短時(shí)間就可以解決的。
基礎(chǔ)醫(yī)療的發(fā)展困境到底來(lái)自何處？
中國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的困境主要來(lái)自?xún)蓚€(gè)方面。
首先，基礎(chǔ)醫(yī)療的服務(wù)能力是最主要的短板
服務(wù)能力分為幾塊，最核心的是醫(yī)生的診斷能力。在一個(gè)以科研為導(dǎo)向的醫(yī)療體系內(nèi)，職稱(chēng)意味著明面上的工資收入，更意味著暗里的藥品回扣。由于基層的工資低、職稱(chēng)評(píng)定難，又是采取基藥制度，醫(yī)生在其中很難找到自身的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值。因此，優(yōu)秀的人才都流向了大醫(yī)院，或者就徹底離開(kāi)了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。這造成了行業(yè)的怪圈，一方面，大量的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生找不到理想的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)；另一方面，中國(guó)又是極度缺乏醫(yī)生。
在這樣的現(xiàn)實(shí)下，基礎(chǔ)醫(yī)療的醫(yī)生來(lái)源始終無(wú)法得到保障。而且，由于病人長(zhǎng)期的不信任，基礎(chǔ)醫(yī)療的醫(yī)生長(zhǎng)期得不到足夠的病人，又缺乏大醫(yī)院嚴(yán)格規(guī)范的內(nèi)部培訓(xùn)體系，這使得其醫(yī)術(shù)始終無(wú)法提高。另外，基礎(chǔ)醫(yī)療的檢驗(yàn)?zāi)芰θ?，長(zhǎng)期缺乏第三方檢驗(yàn)服務(wù)使其無(wú)法完成很多基本的診療，同時(shí)，基層的藥品目錄不全也導(dǎo)致其不能有效的為本應(yīng)在基礎(chǔ)醫(yī)療完成服務(wù)的慢病和康復(fù)人群服務(wù)。這些都制約了基礎(chǔ)醫(yī)療的服務(wù)能力。
其次，支付方難以推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)療
中國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)形成的壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，讓醫(yī)生依靠產(chǎn)品賺錢(qián)的模式正嚴(yán)重制約基礎(chǔ)醫(yī)療的發(fā)展。雖然說(shuō)中國(guó)各個(gè)層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)也有一定的差距，但絕對(duì)值非常之低，只有幾元的差距。因此，即使基礎(chǔ)醫(yī)療的服務(wù)免費(fèi)，藥品更加低價(jià)，大部分人還是會(huì)因?yàn)榉?wù)能力的考慮轉(zhuǎn)向大醫(yī)院。
因此，要真正形成分級(jí)醫(yī)療，必須大比例拉開(kāi)各個(gè)層級(jí)之間的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，并通過(guò)向基層傾斜的支付體系來(lái)推動(dòng)病人更多的選擇在基層看病。但這必須配以醫(yī)藥的徹底分開(kāi)和基礎(chǔ)醫(yī)療的技術(shù)能力提高。如果提高了服務(wù)費(fèi)用還是按照原先的靠產(chǎn)品賺錢(qián)的模式，不僅加大了支付方的壓力，也加大了病人的經(jīng)濟(jì)壓力。而且價(jià)格不是病人選擇醫(yī)院的首要?jiǎng)恿Γ绻A(chǔ)醫(yī)療的醫(yī)生能力沒(méi)有得到提高，用戶(hù)優(yōu)先考慮安全性和對(duì)醫(yī)生的信任，還是會(huì)選擇去大醫(yī)院。
通過(guò)上述的分析可以看出，中國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療的發(fā)展自身面臨著來(lái)自服務(wù)方和支付方的雙重挑戰(zhàn)，要去推動(dòng)其自身發(fā)展就必須從最根本的做起。這主要包括核心醫(yī)生資源的建立、服務(wù)能力的配套、支付體系的改革和服務(wù)方與產(chǎn)品方的分離等一系列措施，這些措施缺一不可。
互聯(lián)網(wǎng)能否起到推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)療發(fā)展的作用，甚至是主導(dǎo)的作用？
首先，醫(yī)生的核心資源建立根植于體制的變革，互聯(lián)網(wǎng)對(duì)此無(wú)能為力
優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源受困于體制，不能也不愿離開(kāi)體制來(lái)建立獨(dú)立的服務(wù)方，更多的是采用名醫(yī)工作室等合法的走穴模式，意圖通過(guò)這種模式獲得體制和市場(chǎng)的雙重紅利。當(dāng)然，體制內(nèi)的少量有著市場(chǎng)精神的醫(yī)生已經(jīng)開(kāi)始自己創(chuàng)業(yè)，這對(duì)整個(gè)醫(yī)療體系的變革是有推動(dòng)作用的，但這樣的力量畢竟太小，核心還是要依靠政策的推動(dòng)，讓醫(yī)生真正有動(dòng)力來(lái)參與到基礎(chǔ)醫(yī)療的變革中來(lái)。
只有當(dāng)醫(yī)生可以真正自由執(zhí)業(yè)、市場(chǎng)對(duì)醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)用提高較為認(rèn)可，和醫(yī)生的收入不再來(lái)自產(chǎn)品這三點(diǎn)達(dá)成之后，基礎(chǔ)醫(yī)療的服務(wù)能力才可能真正提高，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源也才可能注入，從而形成正向的循環(huán)。但這取決于支付體系的改革。
當(dāng)然，如果是采取自建的重資產(chǎn)模式，可以自建一整套的支付服務(wù)體系，將在很大程度上規(guī)避現(xiàn)有的問(wèn)題。但這需要長(zhǎng)期穩(wěn)定的資本投入，并且需要商保的長(zhǎng)期支撐。必須規(guī)避逆向選擇的個(gè)險(xiǎn)用戶(hù)，說(shuō)服雇主在高額的醫(yī)保支出后再為員工購(gòu)買(mǎi)商保不是件容易的事。而且，線(xiàn)下門(mén)診輻射面有限，適合區(qū)域性發(fā)展，這與互聯(lián)網(wǎng)的全國(guó)性發(fā)展的目標(biāo)是背離的。
其次，支付體系的改革無(wú)法依靠互聯(lián)網(wǎng)完成
中國(guó)的醫(yī)保支付體系很大程度上是被動(dòng)的，按照條條框框來(lái)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，而不是綜合性看服務(wù)質(zhì)量和療效。醫(yī)保在反欺詐和反過(guò)度治療上的風(fēng)控機(jī)制很差，更不用說(shuō)在藥品上的控制了，中國(guó)沒(méi)有藥品管理的第三方服務(wù)來(lái)控制藥品使用。而商業(yè)保險(xiǎn)在中國(guó)的困境也是一樣，無(wú)從干預(yù)醫(yī)生的行為，因而沒(méi)有辦法去控制費(fèi)用。如果是依靠現(xiàn)有體制來(lái)發(fā)展輕資產(chǎn)模式，利用的是醫(yī)生的碎片化時(shí)間，根本無(wú)從去規(guī)范醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，也無(wú)法得到病人的信任。而如果是依靠重資產(chǎn)模式自己來(lái)開(kāi)診所，雖然可以規(guī)范醫(yī)生行為并控制費(fèi)用，但為了保證營(yíng)收，勢(shì)必要依靠商保來(lái)進(jìn)行覆蓋，否則只能回到依靠產(chǎn)品來(lái)賺錢(qián)的醫(yī)保覆蓋模式。但商保的發(fā)展并不容易，在沉重的醫(yī)保支出壓力下，雇主的商保購(gòu)買(mǎi)動(dòng)力并不強(qiáng)。
再次，醫(yī)藥分開(kāi)主要依靠政策的推動(dòng)
在醫(yī)生普遍依靠產(chǎn)品來(lái)盈利的體系下，要推行醫(yī)藥徹底分開(kāi)只有依靠政府的強(qiáng)力政策，但前提是必須大幅度提高醫(yī)生的整體收入，這短期內(nèi)會(huì)對(duì)支付方形成較大的壓力，也是需要決策層面的決斷力。
最后，服務(wù)能力的配套上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以起到輔助作用
在第三方檢驗(yàn)、藥品集團(tuán)采購(gòu)和藥品福利管理領(lǐng)域，互聯(lián)網(wǎng)都可以發(fā)揮一定的作用，尤其是在遠(yuǎn)程讀片和遠(yuǎn)程心電診斷領(lǐng)域，互聯(lián)網(wǎng)的作用較為明顯。而在藥品福利管理上，核心仍舊是線(xiàn)下的臨床路徑積累和系統(tǒng)開(kāi)發(fā)，互聯(lián)網(wǎng)的作用相對(duì)有限。而在藥品集團(tuán)采購(gòu)上，如果能結(jié)合電子病歷系統(tǒng)來(lái)開(kāi)發(fā)病人用藥數(shù)據(jù)，可以較好的配置藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)，從而有利于動(dòng)態(tài)規(guī)劃整體采購(gòu)，獲得最優(yōu)的性?xún)r(jià)比。
互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)診所：不能承受之重？
在經(jīng)過(guò)一年的大規(guī)模投資和運(yùn)營(yíng)之后，市場(chǎng)上的大型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司正式開(kāi)始切入線(xiàn)下。繼去年丁香園宣布進(jìn)入線(xiàn)下診所領(lǐng)域以來(lái)，平安和春雨也相繼宣布將在線(xiàn)下開(kāi)設(shè)大規(guī)模的連鎖診所。從正常的商業(yè)邏輯來(lái)看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司開(kāi)設(shè)線(xiàn)下診所雖然是無(wú)奈的，但也是必然的。如果互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司能真正的擁有自己的線(xiàn)下服務(wù)實(shí)體，將真正的獲得為線(xiàn)上用戶(hù)提供服務(wù)的資格、人才和所需的其他服務(wù)，這也將改變目前自身運(yùn)營(yíng)中所面臨的困境。
但是，互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)診所是一條非常困難的道路，試圖繞過(guò)現(xiàn)行體系而另辟蹊徑仍面臨著巨大的不確定性。在支付方較為匱乏的前提下運(yùn)營(yíng)線(xiàn)下重資產(chǎn)，互聯(lián)網(wǎng)公司不僅僅是要有大規(guī)模的虧損準(zhǔn)備，更要有發(fā)展長(zhǎng)期而緩慢的心理預(yù)期。如果沒(méi)有大型戰(zhàn)略投資者在后面支持，這條道路是很難走下去的。
首先，醫(yī)生從哪里來(lái)？
現(xiàn)有體系下的醫(yī)生為什么要來(lái)新型的連鎖診所，除了錢(qián)還有什么更吸引他們。平安的做法是高額的年薪加期權(quán)激勵(lì)，以及未來(lái)在職場(chǎng)空間的上升通道，但這是一種極為高昂的燒錢(qián)做法。通過(guò)大規(guī)模成本的付出，確實(shí)能獲得不錯(cuò)的醫(yī)生資源，但要他們最終真正留下來(lái)還是需要公司的業(yè)務(wù)能做大。對(duì)拿著投資方的錢(qián)來(lái)運(yùn)營(yíng)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司來(lái)說(shuō)，很難做到像平安那樣的大手筆，這將直接制約其診所的人才資源儲(chǔ)備。
其次，政策限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)設(shè)
地方政府出于城市規(guī)劃的需求，目前嚴(yán)控中心城區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批，這嚴(yán)重制約診所的發(fā)展。中國(guó)的社區(qū)目前對(duì)診所的需求其實(shí)并不大，因?yàn)榘滋焐鐓^(qū)只剩下已經(jīng)退休的老年人，他們只相信大醫(yī)院，而且也有時(shí)間去大醫(yī)院忍受擁擠和等待，只為能看到名醫(yī)。絕大部分對(duì)時(shí)間有要求的都是職場(chǎng)人士，他們才是新型連鎖診所的需求方，但他們平時(shí)只在中心城區(qū)的寫(xiě)字樓。
如果政府依舊嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中心城區(qū)的開(kāi)設(shè)，將極大的制約真正的供需雙方平衡。也將迫使互聯(lián)網(wǎng)公司只能開(kāi)設(shè)在無(wú)人光顧的社區(qū)，這很大的降低了線(xiàn)下診所自身盈虧平衡的可能性。而且，真正的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療其實(shí)是有限度的遠(yuǎn)程，更多依舊需要線(xiàn)下的溝通，只是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的手段大大提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。
再次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范從何而來(lái)？
中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)缺乏較為明確的診療規(guī)范和支付標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)保的總額預(yù)付前提下，各家醫(yī)院執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)都有著很大差異，始終沒(méi)有統(tǒng)一。要運(yùn)營(yíng)大規(guī)模的連鎖診所，必須要有良好的診療規(guī)范和支付標(biāo)準(zhǔn)才能吸引用戶(hù)前往就醫(yī)，否則用戶(hù)的信任度始終是制約診所發(fā)展的瓶頸。
但對(duì)于一家公司來(lái)說(shuō)，制定這樣一整套流程和規(guī)范并不容易，也很難單獨(dú)去說(shuō)服用戶(hù)。獨(dú)立第三方來(lái)運(yùn)作這套標(biāo)準(zhǔn)可能更為合適。但這又牽涉到政策和市場(chǎng)的雙重博弈，如何建立一個(gè)相對(duì)最優(yōu)的標(biāo)準(zhǔn)是非常困難的。在普適性的標(biāo)準(zhǔn)缺失的前提下，診所的發(fā)展必須建立自身的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并真正的保證服務(wù)的質(zhì)量，這對(duì)于一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)公司來(lái)說(shuō)是巨大的挑戰(zhàn)。
最后，支付方在哪里？
按照現(xiàn)行的醫(yī)保政策，診所在開(kāi)業(yè)以后一年可以申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。但新型的連鎖診所不可能單純依靠醫(yī)保來(lái)盈利。中國(guó)的醫(yī)保面臨長(zhǎng)期的支付危機(jī)，未來(lái)肯定會(huì)實(shí)行更為嚴(yán)格的控費(fèi)。盡管在醫(yī)藥分開(kāi)的試點(diǎn)推廣后，診費(fèi)可以有限度的提高，但畢竟很難覆蓋診所的開(kāi)支。而且診所不可能退回到以藥養(yǎng)醫(yī)或依靠檢查來(lái)獲利，因?yàn)檫@將大大損害其品牌。
在這樣的現(xiàn)狀下，商保和雇主顯然是更合適的選擇。但在全面缺乏稅優(yōu)的前提下，雇主在繳納了高額的醫(yī)保之后，顯然是沒(méi)有動(dòng)力再為雇員提供商保和其他健康福利。如果沒(méi)有商保，診所是無(wú)法依靠良好服務(wù)并收取較為合理的市場(chǎng)化的診費(fèi)來(lái)生存下去的。如果讓用戶(hù)自費(fèi)前來(lái)，顯然這個(gè)體量也是無(wú)法撐起一個(gè)中端的診所。
而且，每家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司都自己來(lái)開(kāi)設(shè)診所也是不專(zhuān)業(yè)的。如果開(kāi)設(shè)線(xiàn)下的診所最終的目的只是為了線(xiàn)上的服務(wù)做準(zhǔn)備，這樣的規(guī)劃最終會(huì)導(dǎo)致很多問(wèn)題。中國(guó)線(xiàn)下的醫(yī)療體系無(wú)法成為真正的服務(wù)方，互聯(lián)網(wǎng)公司運(yùn)營(yíng)線(xiàn)下診所的能力是大打折扣的。醫(yī)護(hù)人員如何培訓(xùn)、行政人員如何配備、診療規(guī)范和支付標(biāo)準(zhǔn)如何建立，這些問(wèn)題都不是醫(yī)療行業(yè)的門(mén)外漢所熟知的，需要真正行業(yè)內(nèi)的人士來(lái)運(yùn)營(yíng)和管理。更為理想的路徑應(yīng)該是第三方公司來(lái)運(yùn)營(yíng)和管理診所，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司定制服務(wù)，這才是最終解決當(dāng)前僵局的更合理的手段。
因此，互聯(lián)網(wǎng)公司開(kāi)診所是看到了問(wèn)題的根本，但仍受到多重制約，而且運(yùn)營(yíng)如此之重的線(xiàn)下實(shí)體不是普通的互聯(lián)網(wǎng)公司能夠承受的，人才和資金都非常難以獲取。毫不夸張的說(shuō)，診所將是另一場(chǎng)燒錢(qián)之戰(zhàn)，核心是誰(shuí)能掌握支付方。如果不能掌握支付方，失敗的概率依然很大，營(yíng)收很難樂(lè)觀。
簡(jiǎn)而言之，互聯(lián)網(wǎng)在基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域的邊界和局限是非常明顯的，整體的推動(dòng)力較為有限。從美國(guó)市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，是醫(yī)療體系的變革推動(dòng)了基礎(chǔ)醫(yī)療的發(fā)展，而基礎(chǔ)醫(yī)療的變局則與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相伴生，最終推動(dòng)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的爆炸式增長(zhǎng)。而中國(guó)市場(chǎng)的醫(yī)療體系變革依舊在原有的軌道，只是不斷的加大力度，這還無(wú)法催生基礎(chǔ)醫(yī)療的大規(guī)模發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的增長(zhǎng)也因此受限。因此，只有等待醫(yī)改出現(xiàn)方向性的轉(zhuǎn)變，才能迎來(lái)基礎(chǔ)醫(yī)療的真正變局，那時(shí)候互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療或?qū)⒂瓉?lái)大發(fā)展。但互聯(lián)網(wǎng)本身絕非能夠成為改變基礎(chǔ)醫(yī)療的根本性因素。
