國(guó)家衛(wèi)計(jì)委為中國(guó)基層醫(yī)療設(shè)定了極具挑戰(zhàn)的目標(biāo)。
2015年9月4日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌在“2015中國(guó)全科醫(yī)學(xué)大會(huì)”上表示，力爭(zhēng)到2020年實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭擁有一名合格的家庭醫(yī)生，每個(gè)居民擁有一份動(dòng)態(tài)管理的電子健康檔案和一張服務(wù)功能完善的健康卡。
全科醫(yī)生相對(duì)于專科醫(yī)生而言，是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理等服務(wù)，被稱為居民健康守門人。
自2009年新一輪醫(yī)改以來(lái)，政府開(kāi)始強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療的重要性，2011年至今，國(guó)務(wù)院及國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部門先后印發(fā)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)的規(guī)劃》、《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)意見(jiàn)的實(shí)施意見(jiàn)》等一系列重要文件，對(duì)建立全科醫(yī)生的制度做了全方位的頂層設(shè)計(jì)。
但以基層醫(yī)療為特點(diǎn)的全科醫(yī)學(xué)在中國(guó)長(zhǎng)期處于尷尬地位，這項(xiàng)發(fā)源于上世紀(jì)90年代赤腳醫(yī)生的衛(wèi)生服務(wù)體系，目前存在醫(yī)生數(shù)量不足、質(zhì)量不高的瓶頸。
與此同時(shí)，中國(guó)疾病譜的變化使得全科醫(yī)學(xué)、基層醫(yī)療的作用日顯重要。
全科醫(yī)生缺口18萬(wàn)
中國(guó)計(jì)劃用5年時(shí)間初步建立起全科醫(yī)生制度。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)名譽(yù)主任委員陳竺表示：“我們的目標(biāo)是到2020年每萬(wàn)名城鄉(xiāng)居民配備2到3名全科醫(yī)生，最好是每萬(wàn)名城鄉(xiāng)居民有5名全科醫(yī)生，一個(gè)家庭醫(yī)生能夠管2000個(gè)居民。”
按照陳竺設(shè)定的目標(biāo)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生司副司長(zhǎng)諸宏明計(jì)算，屆時(shí)，中國(guó)全科醫(yī)生的數(shù)量應(yīng)達(dá)到35萬(wàn)人。
如果援引國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任李滔的數(shù)據(jù)，中國(guó)目前全科醫(yī)生數(shù)量為17萬(wàn)人，則缺口達(dá)到18萬(wàn)人，這意味著，未來(lái)五年全科醫(yī)生將以每年3.6萬(wàn)人的速度增長(zhǎng)。
“這個(gè)缺口還是非常大的?！眹?guó)家衛(wèi)計(jì)委科教司司長(zhǎng)秦懷金說(shuō)。
事實(shí)上，自上世紀(jì)90年代發(fā)展至今，中國(guó)的全科醫(yī)生不僅占比極小，而且增長(zhǎng)緩慢，即使在新一輪醫(yī)改的促進(jìn)下，也未能實(shí)現(xiàn)突破。
“從2009年到2014年，中國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員增加了167.6萬(wàn)，其中基層衛(wèi)生技術(shù)人員僅占16.8%,床位增加了176.6萬(wàn)張，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新增床位僅增占13.8%.” 諸宏明說(shuō)，“醫(yī)療資源這兩年雖然在增加，但大多數(shù)資源流向了大城市、大醫(yī)院，基層占比還是很小的?！?
不僅公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏全科醫(yī)生，私立醫(yī)院也同樣告急，北京和睦家醫(yī)院宣傳負(fù)責(zé)人告訴記者：“我們也亟需全科醫(yī)生?！?
與全科醫(yī)生的迫切需求相比，由于政策、經(jīng)濟(jì)等原因，中國(guó)的全科醫(yī)生供給嚴(yán)重不足。
秦懷金舉了一個(gè)最近的例子說(shuō)明這一情況?！叭ツ觊_(kāi)始，我國(guó)啟動(dòng)了全科醫(yī)生包括整個(gè)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的工作，但招生非常難，去年計(jì)劃招1萬(wàn)人，想盡辦法，最后才招了5000人，我們培養(yǎng)出來(lái)以后，采取了5+3的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和多種渠道培養(yǎng)，好不容易培養(yǎng)了近15萬(wàn)人，可是看看注冊(cè)的才多少？注冊(cè)的才不到33%,這意味著近70%的人不愿意注冊(cè)全科醫(yī)生?！?
例如青島，其計(jì)劃招聘基層全科醫(yī)生240人，僅有90人報(bào)名；南京首屆全科醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃招收110人，結(jié)果只招了49人。即使著名的復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院也遭遇了報(bào)名不足的困擾，每年招收規(guī)培生20人，僅有15-18人報(bào)名。
中國(guó)的全科醫(yī)生不僅數(shù)量缺口巨大，各方對(duì)醫(yī)生能力也心存疑慮，患者用腳投票的結(jié)果表明，大多數(shù)人選擇了大城市、大醫(yī)院。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生司副司長(zhǎng)諸宏明提供的數(shù)據(jù)顯示，從2009年到2014年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次占比從61.8%下降到57.7%,出院人數(shù)占比從31.6%下降到20%.而從新農(nóng)合的統(tǒng)計(jì)來(lái)看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院比例從最高時(shí)的41%降到了37%.從全口徑的統(tǒng)計(jì)來(lái)看，出院人數(shù)占比從30%降到了20%.
“老百姓不去基層看門診了，都往上跑了，縣外，省會(huì)城市?！?諸宏明說(shuō)。
甚至全科醫(yī)生也對(duì)自身的能力心存疑慮。
山東省沂水縣圈里鄉(xiāng)衛(wèi)生院徐以成稱：“多數(shù)醫(yī)生對(duì)稍有些復(fù)雜、稍有些風(fēng)險(xiǎn)的常見(jiàn)病、多發(fā)病治不了，不敢治。我們自己內(nèi)部評(píng)出的先進(jìn)衛(wèi)生院，也只能是”矬子里拔將軍“，離讓病人滿意還差得很遠(yuǎn)?！?
重回“大鍋飯”的基層醫(yī)療困境
難以建立全科醫(yī)生制度的原因是多方面的。李斌將其總結(jié)為：“全科醫(yī)生培養(yǎng)的體系化、標(biāo)準(zhǔn)化、程度化還有待提高；在全科醫(yī)生培養(yǎng)使用的投入、人事待遇、學(xué)位、職稱等方面的配套政策還有待于進(jìn)一步的完善。”
其中薪酬待遇和醫(yī)生尊嚴(yán)是基層醫(yī)生反映最為強(qiáng)烈的問(wèn)題。
“我們與大醫(yī)院的同行相比，常常被認(rèn)為是二等公民或者是二等醫(yī)生，薪水相對(duì)比較低。”諸宏明表示。
造成收入偏低的主要原因是現(xiàn)行的“收支兩條線”政策，諸宏明稱其有一種回到大鍋飯的感覺(jué)。
他說(shuō)：“工資總量是定死的就這么多，績(jī)效工資的占比又很少，獎(jiǎng)勵(lì)性的績(jī)效工資占比更少，只占工資總額的10%左右，難以調(diào)動(dòng)人員的積極性，有一種回到大鍋飯的感覺(jué)，現(xiàn)在因?yàn)楦懔耸罩蓷l線，搞了績(jī)效工資總額的限制，大家的錢就不漲了，干多干少一個(gè)樣。”
業(yè)內(nèi)普遍估算，與?？漆t(yī)生相比，全科醫(yī)生的收入僅為一半左右。
與此對(duì)應(yīng)，李滔援引國(guó)外數(shù)據(jù)，“美國(guó)的全科醫(yī)生排在1200個(gè)職位中的第六位，英國(guó)、加拿大、澳大利亞、新加坡等都排得比較靠前，全科醫(yī)生在薪酬待遇上國(guó)際慣例是相對(duì)來(lái)說(shuō)是比較靠前、比較高的?！?
臺(tái)灣家庭醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)李孟智用詞更為激烈：“這個(gè)收支兩條線是行不通的，絕對(duì)行不通?！?
據(jù)他稱，臺(tái)灣地區(qū)實(shí)行的薪酬制度有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，“收支相抵之后的盈余上交5%補(bǔ)助比較弱小的衛(wèi)生院，15%留下來(lái)做衛(wèi)生院的發(fā)展基金，購(gòu)買新儀器，另外80%的都要給醫(yī)生做分配，這樣才不會(huì)有遺憾?！?
全科醫(yī)生普遍反映的第二個(gè)問(wèn)題是培養(yǎng)體系不完善，造成醫(yī)生業(yè)務(wù)能力不足。一位全科醫(yī)生告訴21世紀(jì)報(bào)道記者：“我最希望的是培訓(xùn)支持。”
目前，中國(guó)尚未建立起真正意義上的全科醫(yī)師培訓(xùn)體系，極少有醫(yī)學(xué)院校設(shè)立全科醫(yī)學(xué)系，對(duì)于在全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地里內(nèi)、外、婦、兒轉(zhuǎn)一圈出來(lái)就是全科醫(yī)生培養(yǎng)方式，李滔認(rèn)為，“大醫(yī)院自己都沒(méi)有理解什么是全科，都沒(méi)有自己合格的全科醫(yī)生，何以談到能培訓(xùn)基層培訓(xùn)廣大的全科醫(yī)學(xué)生?！?
六項(xiàng)新政能否破局難題？
9月1日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過(guò)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將基層醫(yī)療改革提上日程。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委業(yè)已基本制定出扶持分級(jí)診療和全科醫(yī)學(xué)的政策框架。
李斌表示，將在政府投入、教育培訓(xùn)、激勵(lì)機(jī)制、服務(wù)模式、輿論宣傳和信息化六個(gè)方面推出新舉措。
其中，較為明顯的亮點(diǎn)是通過(guò)增加財(cái)政投入和改善激勵(lì)機(jī)制以提高基層醫(yī)務(wù)人員的收入。
按照李斌的表述，“通過(guò)加大財(cái)政投入力度，保證全科醫(yī)生特崗計(jì)劃等政策的落實(shí)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量和收入；對(duì)于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的全科醫(yī)生，要設(shè)計(jì)與其工作實(shí)際相匹配的晉升制度，改革職稱評(píng)定制度，主要考核工作業(yè)績(jī)和能力，尤其是健康管理疾病預(yù)防和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需要的臨床能力，改革醫(yī)保的支付方式，基本的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)繼續(xù)向基層傾斜，建立起與全科醫(yī)師工作相適應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，不能簡(jiǎn)單地把門診次數(shù)、操作次數(shù)作為考核指標(biāo)，而應(yīng)該把實(shí)際的工作量和服務(wù)區(qū)內(nèi)居民的健康狀況相結(jié)合，實(shí)行科學(xué)評(píng)價(jià)、優(yōu)績(jī)優(yōu)籌，不斷地提高基層全科醫(yī)生的收入和待遇?！?
此外，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委更加重視信息化對(duì)于基層醫(yī)療的支持作用。“推進(jìn)以電子病歷為基礎(chǔ)的電子健康檔案管理，能引導(dǎo)居民開(kāi)展自我管理，積極地應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、新一代移動(dòng)通訊等新技術(shù)、新工具，搭建全科醫(yī)生簽約服務(wù)的技術(shù)支撐平臺(tái)，為居民提供系統(tǒng)規(guī)范高效的醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務(wù)管理?！崩畋笳f(shuō)。
諸宏明則從藥物制度、醫(yī)保、職稱等方面細(xì)化了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的具體措施。
在基本藥物制度方面，所有政府辦的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配備基本藥物，醫(yī)保和新農(nóng)合的藥品報(bào)銷目錄中配備一定比例和數(shù)量的藥品，實(shí)行零差率的銷售。
在收入待遇方面，收支結(jié)余可以用于分配，不納入績(jī)效工資總額。
在人才建設(shè)方面，開(kāi)展面向基層的訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生教育。高級(jí)職稱不再要求論文，也不再要求外語(yǔ)。
在醫(yī)保報(bào)銷方面，拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和報(bào)銷比例的差距，以高血壓、糖尿病等慢性病為突破口。
不過(guò)，建設(shè)中國(guó)的基層醫(yī)療、全科醫(yī)生制度也將面臨復(fù)雜的挑戰(zhàn)。
江門市五邑中醫(yī)院副主任醫(yī)師馬常青認(rèn)為，分級(jí)診療和全科醫(yī)學(xué)制度要在打破制度枷鎖的前提下推行?！皸l條框框太多，制度枷鎖密布，人才無(wú)法下沉，強(qiáng)行推行分級(jí)診療，無(wú)疑只會(huì)增加醫(yī)患矛盾！”
